儿童创伤后应激障碍诊疗新进展.docVIP

儿童创伤后应激障碍诊疗新进展创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）是烧伤整形科较为常见的创伤后并发症。PTSD是指在经历地震、火灾等创伤后所出现的严重焦虑性障碍[1],其发生率高、病程长，严重影响创伤的预后。急性强烈的创伤可导致受创个体，特别是儿童，身心后遗症、严重的身体畸形甚至明显的精神创伤[2]。资料证明，一旦儿童在创伤后所出现的PTSD症状不能得到及时诊治，其今后的治疗过程也将变得更加困难[3]。因此，早期发现和治疗儿童PTSD在儿童和青少年的生理和心理成熟上显得尤为重要。本文就儿童PTSD的病因、诊断和治疗新进展作一综述。 1 儿童PTSD的原因 Goenjian等[4]认为再次接触类似于受伤当时的场景、人和物等相关情况都可能是造成儿童PTSD产生的重要因素。此外，父母对创伤事件和对儿童创伤后病情的反应程度也是儿童PTSD是否出现以及其严重程度的重要指征[5-6]。研究证实，儿童的监护人对创伤事件的反应越激烈、对儿童创伤后的病情表现得越焦虑，儿童PTSD的发生率就会显著升高。此外，儿童个体的差异对PTSD的发展过程也有很大影响，伴有焦虑性格特征的患儿往往更容易发展为PTSD，而经心理量表测定IQ值偏高的儿童往往比IQ值正常和偏低的儿童对创伤有更大的耐受力[7]。Dana等[8]在研究中还发现儿童的PTSD不仅出现在重大灾难或各种突发事故后，也可出现在各种医学侵入性操作，如患先天性心脏病儿童心脏手术，也可导致PTSD症状的出现，而这种PTSD症状的发生率与儿童在ICU内的收容时间具有正相关性。Young等[9]报道了白血病患儿在接受骨髓移植术有5%的患儿在术后12个月内出现了不同程度的PTSD症状。此外，器官移植、家庭暴力甚至慢性病都可能是引发儿童PTSD的原因[10-12]。 2儿童PTSD的症状 通常来讲PTSD的核心症状有三组，分别是再体验或闯入症状（闪回、闯入性回忆、梦魇等）；回避或麻木症状（回避与创伤相关的刺激、感觉和活动等）和过度觉醒症状（焦虑、睡眠障碍、发怒、易激惹和过分的惊吓反应）[1]，其中持续时间最长的是回避或麻木症状[13-14]。值得注意的是儿童PTSD与成人PTSD的临床表现并不完全相同，其主要表现在害怕与父母分开、忘记从前已经掌握的某些技能、经常出现睡眠障碍并反复梦魇和出现抑郁、强迫症状等。有意思的是不同年龄段的未成年人PTSD的表现也不尽相同。儿童大多在创伤事件后表现出回避症状，而在青少年则多为再体验和过度觉醒症状。Winston等[15]研究指出儿童可能会通过重复某种行为或动作来回避闯入性症状的出现，此时应当警惕儿童PTSD的发生，临床医生需要密切观察患儿临床表现并适时进行干预，否则一旦出现PTSD，将会对患儿的心理健康发展造成严重的负面影响。 尽管前期的研究认为烧伤在儿童PTSD的发生中的作用不大[16-17]，但Meyer等[18]在进行一项以平均年龄为3.3岁的大面积烧伤（平均TBSA=48%）患儿为试验对象的临床研究中发现，大部分儿童的生理和心理状态在烧伤后都发生了显著变化，这些儿童出现了不同程度的社会功能倒退和抑郁、焦虑心理状态等。Johnson等[19]通过进一步研究发现烧伤后患儿的各种功能都出现了一定程度的减退，特别是语言表达能力与同龄正常儿童相比明显处于劣势状态。随后的调查研究还发现患儿的烧伤面积、疼痛程度和家长在伤害性事件发生后出现的急性应激状态等都与患儿PTSD的发生率以及症状的严重程度密切相关[20]。以上结果强烈提示烧伤在儿童PTSD的发生过程中有重要作用，对烧伤儿童进行早期的生理和心理干预是预防PTSD和改善预后的有效手段。 3儿童PTSD的特点及诊断 儿童由于在生理和心理发育上不甚成熟，他们在创伤性时间发生后的反应与成人相比也略有不同。研究资料表明儿童 PTSD具有以下四个特点：①慢性、长期：儿童在遭受烧伤等刺激后有多种症状将在伤害性时间发生后数周才逐渐表现出来。因此，未经及时干预的儿童PTSD症状有可能持续数年或数十年，甚至影响患儿一生；②症状不同于成年人：由于患儿的生理、心理发育不成熟，心理应对机制发育不完善，儿童表现出来的PTSD症状也与成人不同；③个体差异性较大：受文化背景、事件性质、研究时间和诊断工具不同等影响，PTSD的临床表现和儿童对伤害性事件的耐受能力也不尽相同；④因年龄大小而异：不同的年龄阶段对相同或相似的伤害性事件会有不同的认知，相应的身心反应也各异，通常年龄较大儿童对伤害性事件的耐受力较好，产生的PTSD症状也相对较轻[21]。 Victor等[22]通过比较有PTSD症状的儿童和正常儿童对单词记忆的研究发现，伴有PTSD症状的受试者在单