儿童慢性鼻窦炎治疗探析.docVIP

儿童慢性鼻窦炎治疗探析病因、发病机制与临床特征? 感染：急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的，因此对抗生素的选择也应不同。中华儿童学会2000～2002年北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：①肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌。②厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌。? 变态反应：变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，占22%～80%。变态反应造成的黏膜水肿是鼻窦炎发生的主要原因。黏膜水肿可导致窦口狭窄和引流通道迅速受阻、局部组织缺氧、纤毛活动减弱，为病原菌定植提供了基础环境，促进了黏膜炎症的恶性循环。因此，抗炎、抗水肿成为治疗儿童鼻窦炎的关键环节。 ? 鼻窦炎病因学常常是交互性的，分4种机制：①感染性鼻窦炎：患者通常有自身免疫缺陷、囊性纤维化等，以免疫细胞显著增殖为主要特征。②炎症性鼻窦炎：多由于病毒感染和变应性鼻炎及解剖学异常等原因造成窦口阻塞，窦腔气压改变并造成上皮损伤和反复发作的鼻窦炎。③嗜酸细胞增生性鼻窦炎：患者不仅可发生鼻息肉，而且常伴发哮喘，特征为白细胞介素过度生成。④变应性真菌性鼻窦炎：在儿童中少见。? 临床特征：以脓涕、鼻塞、鼻后滴涕、咳嗽、呼吸有异味、头痛、习性改变等为主要症状，可伴有中耳炎、腺样体炎、哮喘和支气管炎。①结构特征：儿童鼻腔、窦口鼻道复合体、鼻窦开口相对狭窄，炎症发生时容易造成通气与引流受阻。②黏膜性反应：儿童鼻腔和鼻窦黏膜对炎症的反应程度比成人明显，对适当药物治疗反应迅速，药物治疗常收到良好效果。③CT特征：儿童鼻窦炎一旦发生，可在CT显示全鼻窦不透光现象，有资料显示以往（2周前）鼻窦CT不透光，并不能说明现在鼻窦炎的存在。? 药物治疗保守治疗? 抗生素的使用：根据2000～2002年我国儿童鼻窦炎致病菌流行病学调查与抗生素耐药性的研究，参照美国儿童学会临床指南，青霉素类药物以阿莫西林加克拉维酸效果最好，头孢类以二代、三代头 孢较好，这两类抗生素在临床使用最广泛。大环内酯类临床应用较少，喹诺酮类则不推荐在儿童中使用。? 糖皮质激素使用时间：①急性鼻窦炎4～8周；②慢性鼻窦炎和鼻内镜鼻窦手术后3～6个月。黏液促排剂使用时间4周以上。血管收缩剂急性期可以短时间（7天以内）、低浓度使用。? 负压置换术和鼻腔冲洗及上颌窦穿刺术可作为辅助治疗手段。腺样体切除选择，关键看是否有超过2/3的后鼻孔被阻塞、鼻塞的严重程度和持续时间以及鼻咽部是否有脓性分泌物。? 手术治疗? 对儿童慢性鼻窦炎的治疗分为三个阶段。第一阶段：系统药物治疗。对明确变态反应因素者，可予抗变态反应治疗，也可附加鼻腔鼻窦清洗和药物雾化吸入等治疗。第二阶段：解除鼻塞和病原菌隐蔽场所。系统药物治疗无效时，方可考虑辅助性手术方法。许多报道认为，腺样体切除配合药物对儿童（特别是10岁以下）慢性鼻窦炎治疗是有效的，可避免鼻内镜手术。影响通气与引流的鼻息肉应予切除，不必开放鼻窦。第三阶段：经鼻内镜功能性鼻窦微创手术。手术适应证为充分药物等前期治疗效果不佳，有明确鼻息肉阻塞了鼻腔通气或多发性息肉和严重的鼻腔鼻窦解剖结构异常，并伴有哮喘病、高耐药性细菌群存在。手术器械最好使用儿童专用的精细微小手术器械。? 手术后随访和术腔处理：术后清理可在2～3周后进行，清洗术腔，取出坏死组织、血痂和干痂，分离黏连，取出中鼻道支撑物。术后的鼻腔冲洗和局部类固醇激素的使用应持续3个月以上。? 总之，应严格掌握儿童慢性鼻窦炎的手术适应证，经过规范和系统的药物治疗或前期处理仍无效者，方可考虑手术治疗。手术基本原则是小范围、精细和微创。 1