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健康评估在烫伤合并截瘫换药1例护理体会【中图分类号】R587.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0117－01 截瘫是受伤脊柱横截面以下的肢体神经活动障碍，肢体感觉运动反射完全消失［1］，导致肌肉，骨骼失去正常行为能力，肌肉骨骼失去神经的营养作用，细胞组织缺血缺氧，肌肉骨骼发生废用性萎缩。烫伤是皮肤受到热力侵袭造成组织损伤，皮肤的完整性和生理屏障被破坏，局部组织发生缺血和代谢障碍（2，加之创面上富含蛋白质，易成为病菌的“食物”。当两者同时出现在同一机体上时就会使机体防御能力下降，对致病菌的易感性增加，伤口表面不易愈合，延长换药时间。2011年7月中旬我院门诊换药室收治1例深II度烫伤合并截瘫的患者，在换药护理过程中，我们首次利用健康评估对换药护理的整个过程进行资料收集、制定护理措施及效果评估，且取得了良好的效果反馈。现将护理体会及作用分析报道如下。 1 临床资料 患者女性，55岁。外伤致截瘫30年，高温季节被开水烫伤1小时后被家人发现，左大腿外侧烫伤面积约4cm?20cm，均为深II度烫伤，局部表现为水泡及皮下组织显露，局部水肿。送院后立即给于双氧水冲洗创面表面，以局部换药为主，辅以口服抗生素预防感染，创面以无菌纱布覆盖包扎。烫伤第二天来我院门诊换药室换药治疗。我们利用健康评估对患者的年龄、体重、心理状态、伤口情况进行资料收集，制定换药护理措施，每三天对伤口愈合情况做一次评估。换药第2天以局部消毒为主，新洁尔灭酊棉球擦拭伤口周围皮肤，无菌生理盐水棉球轻拭伤口表面，以无菌油纱布覆盖全部伤口表面，再以16-18层无菌纱布覆盖伤口，保持伤口清洁、干燥、无潮湿，同时增加营养及水果的摄入。第7天发现烫伤组织出现局部炎性渗出，在结痂的组织下有脓性分泌物及积脓，立即给于切痂治疗，相应的调整护理措施，在停止油纱布使用的同时使用改性几丁质喷雾剂均匀喷洒伤口表面，辅以18层无菌纱布加压包扎伤口。嘱患者抬高下肢，减轻局部水肿，定时按摩患侧肢体，增加肢体血供。第14天患者出现心理波动，根据先前收集的资料增加了心理护理，及时疏导了患者的心理问题，使患者配合完成了换药的整个过程。第28天后肉芽组织生长；45天后伤口完全愈合。目前患者身体状况良好，伤口愈合，心理状态良好。 2 护理 2.1 换药方法：换药的目的是观察伤口情况，保持伤口清洁无菌，减少感染机率。此次换药我们也遵循换药原则，已局部清洁预防感染为主，增加健康评估对患者整体性进行评估，并作为制定护理措施的依据。 2.2 切痂护理:换药第7天，烫伤的皮肤表面形成痂皮，痂皮起着保护伤口的作用。换药过程中我们发现在痂皮下面有脓性分泌物渗出，在医师的指导下我们进行切痂处理，沿着痂的伤口面并紧贴痂部进行剪切，切痂中尽可能不伤及肉芽组织及皮下组织，动作轻柔、迅速。切除过程由于创伤组织面积较大，切痂时渗血较多，采取了在无菌状态下压迫止血的方法，出血量约20ml。切痂后用无菌生理盐水棉球用力擦去脓性分泌物，使创伤表面的痂尽量去除，以伤口表面有渗血为清创标准。最后用改性几丁质喷洒组织表面保护创面，再以18层无菌纱布加压包扎。 3 讨论 现代护理已从单纯的疾病护理转变为生理、心理、社会适应能力的全方位的护理。单纯的换药护理，针对创伤组织的换药已经不能满足现代患者的需要。“以人为中心”的护理理念也渐渐被我们熟悉。 3.1 健康评估的应用:健康评估是从护理的角度研究诊断病人现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应（3）。评估是护理程序的第一步，我们首先对病人的现状做出评估，并根据病情的变化不断调整护理的内容。我们通过对病人的问诊、体格检查、功能性健康型态评估提出了①皮肤完整性受损②自我形象紊乱③营养失调 ④潜在并发症4个护理诊断，并采取了相应的护理措施，及时根据病情调整换药内容，达到了预期的护理目标，使病人安全、顺利的完成此次换药护理。 3.2 评估内容:首先我们与病人及家属进行系统的询问和交谈，通过问诊、分析做出判断。在此病例中病人30年前因为工伤导致高位截瘫，生活上一直依赖于他人，此次受伤后更加自卑、焦虑，对自己未来的形象抱有怀疑态度。加上7月份处于高温季节，病人对换药的过程比较担心。然后我们通过体格检查发现，病人虽然偏胖，但由于长期坐在轮椅上缺乏锻炼加上天气炎热，机体消耗大，营养失调，处于低于机体需要量的水平。根据以上的评估我们制定了换药计划，首先我们提前20分钟上班，让病人在比较凉爽的时间段来院换药，同时第一个换药者可以避免交叉感染的发生。其次我们联合营养师为病人制定了饮食表，根据季节的变化给予优质高蛋白，富含维生素，钾、钙，清谈饮食，多食富含水分的水果，增加下午点心餐。当发生炎性渗出时及时调整换药手段