低分子肝素治疗小儿难治性肾病综合征临床观察.docVIP

低分子肝素治疗小儿难治性肾病综合征临床观察摘 要 目的：观察低分子肝素(LMWH)治疗小儿难治性肾病综合征的疗效及安全性。方法：将60例小儿难治性肾病综合征患儿随机分为两组。对照组给予强的松加环磷酰胺。低分子肝素治疗组在上述治疗基础上加用LMWH 100U/kg，2次/日，皮下注射。结果：治疗2~4周后，观察LMWH组抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)，抗Xa因子活性明显升高；纤维蛋白元(FIB)明显下降：血浆白蛋白上升。结论：应用低分子肝素(LMWH)可作为小儿难治性肾病综合征治疗中的有效方法之一。 关键词 肾病综合征 低分子肝素 资料与方法 选择2001年1月~2005年5月我科病历资料完整的小儿难治性肾病60例。其中男38例，女22例；年龄3~11岁，平均年龄7岁。其中30例行肾活检。病例诊断分别为膜性肾病10例，局灶性阶段硬化性肾小球肾炎12例，系膜增生性肾小球肾炎13例。所有病例均符合高凝状态诊断指标[1]。凝血酶原时间(PT)缩短3秒，部分凝血活酶时间为(APTT)缩短10秒，抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)活性≤0.70和D二聚体浓度0.5mg/L。25例对照组给予强的松1.5~2mg/(kg)，根据需要部分病例加用免疫抑制剂环磷酰胺(CTX)治疗，每次8～10mg/(kg)，不使用抗凝类药物如肝素、低分子肝素、华法令等；治疗组35例在对照组用药治疗基础上加用低分子肝素100U/kg，皮下注射，2次/日，用2~4周，两组观察均在4周以上。将患儿尿常规，24小时蛋白定量、内生肌酐清除率(Ccr)，谷丙转氨酶(SGPT)、谷草转氨酶(SGOT)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、尿素氨(BUN)、肌酐(cr)、总肝固醇(TGH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血纤维蛋白原(FIB)、D二聚体、抗凝血酶原Ⅲ(AT-Ⅲ)、抗Xa因子活性作为观察指标，同时观察有无出血及过敏反应等。应用统计学处理，采用t检验处理资料，P0.05为差异有显著性。 结 果 同一组治疗前后相比较：24小时尿蛋白定量，血胆固醇、低密度脂蛋白、尿素氮、肌酐均下降，血总蛋白、白蛋白明显回升；甘油三酯和高密度脂蛋白无差异。低分子肝素(LMWH)治疗组AT-III、抗Xa因子活性明显升高，FIB下降。对照组AT-III、抗Xa因子活性、FIB无明显变化。两组之间治疗前后变化比较，LMWH治疗组尿蛋白从治疗前(9.62±5.36)g降至治疗后(3.08±3.00)g；而对照组从(8.35±5.21)g降至治疗后(6.75±4.26)g。可见LMWH组尿蛋白下降程度明显大于对照组(P0.01)；LMWH组白蛋白从治疗前的(23.08±7.14)g/L升至治疗后(33.11±6.80)g/L；而对照组白蛋白治疗前(20.45±7.01)g/L，治疗后(24.58±6.24)g/L，治疗组明显大于对照组(P0.05)；AT-Ⅲ在LMWH组上升(127.0±91.4)mg/L，FIB下降(1.33±1.09)g/L。变化程度均显著高于对照组(P0.01)。而血胳各项指标和BUN、Cr治疗前后两组间无明显差异。有4例患儿应用LMWH治疗期间曾出现注射部位皮下瘀点、瘀斑，但抗Xa因子活性及其他出凝血指标未见异常，同时未观察到其他不良反应及过敏反应。 讨 论 小儿肾病综合征主要表现为大量蛋白尿，低蛋白血症、高脂血症及严重水肿。目前已公认肾病综合征时存在高凝状态，且常并发各种深静脉血栓。随着糖皮质激素及强利尿剂的使用，这种并发症明显增多，不仅增加了治疗难度，而且严重者尚可危及生命，尤其难治性肾病，激素及其他免疫抑制剂的长期大量频繁使用，不仅治疗效果不理想，而且并发症如合并严重感染、电解质紊乱、肾功能衰竭、高血压脑病、生长发育障碍等发生率较高。因此人们正在探询各种抗凝治疗方法，配合传统治疗以达到治愈或缓解难治性肾病的目的。肾病综合征的高凝状态，主要由于体内大量蛋白质从尿中排出及肝脏代偿性合成增加，引起凝血，抗凝、纤溶系统成分改变及血小板功能紊乱所致。肾病综合征时凝血因子Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及纤维蛋白原不易从尿中丢失，却能随肝脏代偿性合成增加而增多，故血浆浓度增高。而抗凝因子和抗凝血酶(AT-Ⅲ)?α-抗胰蛋白酶、抗凝血因子蛋白C(PC)及游离蛋白S(FPS)因子分子量较小，尿中丢失超过肝脏合成而血浆浓度下降，促进高凝状态发生。另外，纤溶酶原从尿中丢失过多，血浆浓度下降，纤溶酶生成不足以及血小板数目增加，粘附聚集率增加，都不同程度地促进了血栓形成。LMWH是通过化学解聚和酶解聚生成的肝素片段，其大小约相当于普通肝素的1/3，平均相对分子量约4000~6500，对于抗凝血酶抑制活化的凝血因子X(Xa)是强有力的催化剂。由于分子