急性st段抬高型心肌梗死的再灌注治疗.docxVIP

急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗一、冠心病的诊断冠心病的检查方式多种多样，包括心电图、心脏超声、胸部X线透视或胸片，以及冠状动脉断层扫描（CTCA）、运动试验、同位素试验、冠脉造影和心脏核磁等，其中最重要和最直观的是冠状动脉造影检查。冠状动脉造影是冠心病的有创诊断治疗方法，现代认为是冠状动脉心脏病诊断的“金标准”。急性心梗90分钟的冠脉造影的血流TIMI分级跟死亡率呈明显相关：90分钟冠脉造影的TIMI血流级别越高，灌注越好，患者的预后越好，死亡率越低。急诊冠状动脉造影示例：左冠状动脉前降支严重狭窄，内有原先植入的支架，此次病变是回旋支近端的闭塞病变。心肌梗死（AMI）的诊断包括三方面：1、典型的临床表现；2、心电图动态变化；3、心肌酶谱变化。其中两项符合即可诊断AMI。实验室检查应作为STEMI患者处理方法的一部分，但不能延误再灌注治疗的实施。心肌酶谱检查中，肌钙蛋白是最佳生物学标志物，因出现较早，消失较晚，其时间相对比较宽，所以敏感性和特异性都较可靠。对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的患者，应该尽快开始再灌注治疗，而不应等待生物学标志物的检测结果。三、急性心肌梗塞的治疗急性心梗治疗中最重要的是早期开通血管，限制梗塞面积，抢救濒死的心肌。越早治疗，效果越好；随着时间的延长，患者死亡率增加。心肌梗死的前6小时是最重要的治疗时间。其中第1小时是黄金一小时，此时心肌仅轻度损伤。2～4小时，心肌损伤已经达到中度，损伤面积和坏死面积继续扩大。而4～6小时以后，心肌损伤已经达到重度，坏死面积贯穿整个缺血的全层，即透壁性心肌梗死。Time to Treatment和Door-to-Balloon Time试验均证明时间就是心肌，时间就是生命。（一）再灌注治疗在接诊后，迅速评估所有STEMI患者是否可以进行再灌注治疗。时间目标：患者到医院就诊至接受血管穿刺给药（纤溶治疗）的时间间隔必须控制在30分钟内，到医院就诊至进行气囊扩张治疗（PCI）的时间间隔必须控制在90分钟内。时间目标不是“理想”时间，而是可接受的最长时间，鼓励争取更短的时间。迅速恢复阻塞动脉的血流是STEMI患者近期或远期转归的决定因素。1、STEMI的再灌注治疗方法（1）溶栓治疗(Thrombolytic Therapy) （2）介入治疗(Interventional Therapy)（3）外科手术(CABG)如果患者在发病后3小时内就诊，并且能及时行有创性治疗，则纤溶治疗或是有创性治疗都可行。2、选择治疗方法的原则（1）若开始PCI治疗的时间比开始药物纤溶的时间延迟60分钟以上，则PCI治疗可能并不能降低死亡率。（2）及时采用合适的再灌注治疗比因选择治疗方式而延误时机更重要。3、选择再灌注治疗方式之前的评估包括从症状开始到患者就诊之间的评估：（1）就诊时间早晚，由此评估适合介入治疗或是溶栓治疗。若就诊时间特别早，则介入和溶栓治疗的差别不明显。（2）评估心肌梗死本身的风险，即患者的病情状况。（3）评估溶栓药物或是溶栓治疗本身带给患者的风险和收益。（4）评估转运时间：即转运患者到经验丰富、有介入能力的导管室，需要的时间是否合适。4、冠脉造影后的选择（二）溶栓治疗1、下列情况首选纤溶治疗：（1）早期就诊（出现症状≤3小时）。（2）不能选择有创性治疗：导管室被占／没有导管室；难以建立血管通路；不能到达有经验的导管室。（3）不能及时行有创性治疗：转运时间长（若患者到医院就诊至球囊开始扩张的时间＞60分钟，不提倡转运）；若医务人员接诊至球囊开始扩张的时间或从患者到医院就诊至球囊开始扩张的时间＞90分钟，也不提倡进行有创性治疗，而采取首选纤溶治疗。2、纤溶治疗的适应证（1）无禁忌证，症状＜12小时并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI患者，给予纤溶治疗。（2）无禁忌证，症状＜12小时并且新出现或推测新出现左束支传导阻滞的STEMI患者，给予纤溶治疗。（3）无禁忌证，症状＜12小时并且ECG结果符合真后壁心肌梗死的STEMI患者，给予纤溶治疗。（4）无禁忌证，持续缺血性症状在12～24小时内，并且至少2个相邻胸前导联或至少2个邻近肢体导联的ST段抬高超过0.1mv的STEMI患者，给予纤溶治疗。3、常用溶栓药物（1）第一代溶栓剂：链激酶、尿激酶、尿激酶原。（2）第二代溶栓剂：重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、阿尼普酶。（3）第三代溶栓剂：t-PA的突变体、瑞替普酶、替奈普酶、拉诺替普酶、葡激酶。不同的溶栓剂辅以不同的抗凝抗血小板方案。（三）介入治疗（有创性治疗）1、下列情况首选介入治疗：（1）有经验丰富的导管室及手术队伍：医务人员接诊至球囊开始扩张的时间/从患者到医院至球囊开始扩张的时间＜90分钟。（2）STEMI所致