徐州创业孵化基地申请表.DOC

徐州市创业孵化基地申请表 基地名称 基地地址（邮编） 启用时间 基地类别 □门面型 □市场型 □生产型 □园区型 基地孵化行业 占地面积 m2 建筑面积 m2 资产总值 万元 资产性质 国有/集体/私有/混合 资产权属（具体单位） 机构性质 事业/企业/非企业法人 机构代码 法人代表 运营方式 自营/委托/合作 运营机构 运营负责人 联系电话 公务邮箱 申报基地类型 □市级创业孵化基地 □市级创业孵化示范基地 孵化场所面积 m2 孵化场所占整个场地比例 % 可以容纳入孵创业实体总数 每个孵化空间的面积 目前入孵创业实体总数 提供就业岗位数 累计入孵创业实体总数 累计出园创业实体数 累计入孵创业实体孵化成功数 入孵创业实体孵化成功率 入孵创业实体到期迁出率 % 入孵创业实体迁出后继续经营率 创业孵创特色 管理制度 工作创新 表彰奖励 主管单位 意见 单 单单位（盖章） 年 月 日 县（市、区）人力资源和社会保障局意见 单单位（盖章） 年 月 日 市人力资源和社会保障局意见 单位（盖章） 年 月 日 补充说明事项