课长-栃木県町村职员共済组合.PDF

課 長 保 健 係 記入例① 出産前に掛金免除申出書を提出する場合 産前産後休業掛金免除（変更）申出書 組合員証記号番号 ９９９- １２３ 組合員の氏名 共済 花子 又は個人番号 ※ 必須ではありません 所 名 称 ○○市役所 属 所 所 在 地 ○○市○○町×－×－× 初 日 平成××年 ４月 ９日 末 日 平成××年 ７月１５日 産前産後休業期間 初 日 末 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 （変更後） （変更後） 出産予定日 平成××年 ５月２０日 産前産後休業に係る子の出産年月日 出 産 日 平成 年 月 日 単胎又は多胎の別 単 胎 ・ 多 胎 上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。 栃木県市町村職員共済組合理事長 様 平成××年××月××日 住 所 ○○市○○町×－×－× 申 出 者 印 氏 名 共済 花子 ○ 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。 平成××年××月××日 職 名 ○○市長 所属所長 印 氏 名 ○○ ○○ □ ※「個人番号」の記入は、必須ではありません。 備考）・ 派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属所の名称及び所在地」にあっては、 「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。 ・ 産前産後休業期間とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前 ４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体 における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。 ・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了す る日の翌日の属する月の前月までの期間であること。 記入例② 課 長 保 健 係 出産前に掛金免除申出書を提出する場合 ⇒ 実際の出産日が出産予定日より早くなった場合 【産後休業の末日が変更となった例】 産前産後休業掛金免除（変更）申出書