胡贵方《流行病学》流行病学与循证医学.pptVIP

循证医学时代流行病学---作用 流行病学是产生循证决策所需证据的研究方法论 流行病学又是决策者正确理解和利用证据所需要的基本知识 诊断、疗效、副作用和预后等临床问题，将会继续是流行病学研究的重要内容。 新的暴露和结局指标会更多地应用于流行病学研究。 总结和利用证据进行决策方面会有更大的发展。 循证医学时代流行病学---特征 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量； 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。 循证医学给医学带来的机会与挑战 循证医学对整个医学界的启示 医学教育: 培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力 医生和医疗卫生决策管理人员：终生学习 医学研究: 加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产” 医学情报: 储存、收集、总结、更新与传播证据 医疗卫生的组织系统: 促进证据的生产、传播和利用 医疗卫生管理: 督促与监督证据的使用 循证医学的未来 Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长: “任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。” Charles H. Duel，1889，美国国家专利局局长: “所有可能发明的东西都已被发明了。” IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。 Grover Cleveland，1905，美国总统: “任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。” A wise man once said：“Medicine is a science, acquiring a practice an art.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。” E-mail: tangshixing@ Tel:* * * * * * * * * HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。 临床证据---高血压最佳治疗方案（HOT-随机试验) HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。 临床证据 曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验： 欧洲颈动脉手术试验 ，有80个中心，1150例患者参加； 北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加； 美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。 这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。 临床证据---颈总动脉内膜切除术是否能降低 缺血性脑卒中的发生率 药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。 临床证据---β受体阻滞剂与充血性心力衰竭 有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。 EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。 循证医学的概念 过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 早期循证医学的概念---循证医学实践的步骤 提出和确定临床实践中的问题 检索有关医学文献收集现有的最好的证据 严格评价文献，尤其时研究方法学的质量 评估研究结果的大小与可信度 评估研究结果的外推性 综合证据、资源和价值取向，应用最佳证据，指导临