创新药物纳入医保管理的路径分析——兼评青岛、浙江、江苏等地的实践.pdfVIP

Northwestpopulation 2017年第4期 第38卷 创新药物纳入医保管理的路径分析 ——兼评青岛、浙江、江苏等地的实践 1，2 1 2 陈小嫦 ，毛宗福 ，冯林林 （1.武汉大学健康学院，武汉430072；2.广东医科大学人文与管理学院，广东东莞523808） 摘 要：将重大疾病领域的创新药物纳入医保管理的进路为大病医疗保险和大病医疗救助，两大进路均具正当 性。两者的时间可及性、药物价格政策和发展趋势相当。大病医疗救助的药物容量、报销比例灵活性、筹资渠道优 于大病医疗保险。两大路径均引入了以医疗保险机构主导的谈判机制，以降低创新药物的综合价格。 关键词：创新药物；医疗保障；大病医疗保险；医疗救助；医保谈判 中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1007-0672（2017）04-0096-07 收稿日期：2016-09-12 基金项目：国家社会科学基金后期资助项目（15FJY017）；广东省哲学社会科学“十二五”2015年度规划项目一般项 目（GD15CGL01）；2015年度广东医科大学科研基金人文社科类重点培育项目（Z2015008）；2016年度广东医科大学 公共管理学科重点扶持课题（Z2016GL002）；广东省卫生经济学会2016年面上课题立项项目（2017-WJ02-02）。 作者简介：陈小嫦，女，广东湛江人，武汉大学在读博士生，广东医科大学副教授，研究方向：卫生政策；毛宗福（通讯 作者），男，湖北麻城人，武汉大学教授，博士生导师，研究方向：卫生政策。 近30多年，恶性肿瘤、心血管疾病、糖尿病以 疗保障是指以政府主导提供的医疗保障——医疗 及慢性呼吸系统疾病等慢性非传染性疾病已成为 社会保险和医疗救助，因此将重大疾病领域的创 我国人口死亡的主要原因，合计超过全年死亡人 新药物纳入医保管理的进路为大病医疗保险和大 [1] 口的80% 。目前，重大疾病的平均治疗费用基本 病医疗救助。这两大路径的优劣何在？哪个路径 不少于10万，这还不包括误工费和后期恢复费用， 更为合适？本文将对这两个问题展开探索。 给家庭带来沉重负担。高昂的医疗费用以及由于 一、将重大疾病领域的创新药物纳入医保管 病患造成的劳动力降低或丧失导致患者家庭致 理的正当性——基于大病的定义与发展的视角 [2] 贫、返贫 。再者，许多重大疾病日益年轻化，且我 在国外的研究中，“灾难性卫生支出”是确定 国的老龄化社会趋势日益加快，这就导致了罹患 大病范畴的重要指标。对“灾难性卫生支出”的定 重大疾病的人口比例不断上升，同时，罹患重大疾 义有三种不同的方式：1.临床医学角度，采取这一 病的中年人为家庭主要收入来源。因此，从该人 角度，是因为重症疾病的治疗费用高，对患者及其 群数量、占比以及意义，并结合我国经济发展水 家庭而言是“灾难”；2.某一时段内的支出角度，这 平，目前应考虑将重大疾病领域的创新药物纳入 一角度的定义有两个关键：预设的时期长短以及 医保管理。 预设的家庭卫生支出的数额；在预设的时期内，如 医保有两层含义，一是医疗保险，另一个是医 果家庭卫生的支出超出预设的数额，就构成灾难 疗保障。本文的医保是指医疗保障。“医疗保障是 性卫生支出；3.收入角度，当医疗卫生支出占家庭 国家保障社会成员医疗及健康的公共制度和政策 的收入或支出超过一定比重，就构成灾难性卫生 [4]