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別記様式第24　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　① 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備）試験結果報告書 試験実施日　　　　　年　　　月　　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　 消防用設備等の別 使用区分 共用　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 消防用設備等のみに使用 受電方式 　　　　Φ　　　　Ｗ　　　　Ｖ　　　　Hz　　　　容量　　　　ｋVA 主遮断装置 定格遮断電流 ｋA 定格電圧 Ｖ 種別 定格電流 Ａ 高圧交流負荷開閉器 定格電圧 ｋV 定格電流 Ａ 高圧カットアウトスイッチ 定格電圧 ｋV 定格電流 Ａ 変圧器 容量 ｋVA １次?２次電圧 Ｖ／　Ｖ 種別 油入　乾式　その他 使用区分 専用　共用（　） コンデンサ 容量 ｋVA 定格電圧 Ｖ 種別 油入　乾式　その他 試　　　　験　　　　項　　　　目 結果 外　　　　　　観　　　　　　試　　　　　　験 設置場所等 設置場所 不燃専用室?機械室等　　 換気設備 ――― 有効な防火区画 ――― 防水措置 ――― 出火防止?延焼拡大防止 ――― 照明設備の有無 ――― 標識 ――― 構造?性能 ――― 保有距離 （ｍ） 保有距離を確保しなければならない機器等の部分 前　　面 の　　面 　機器名 キュービクル式 キュービクル式以外 閉鎖型 オープン式 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備）　　　　　　　　　　　　　　② 試　　　　験　　　　項　　　　目 結果 外　　　　　　　　　　　　　観　　　　　　　　　　　　　試　　　　　　　　　　　　　験 設置方法 分岐方法 ――― 結線?接続 ――― 表示 ――― 耐震措置 ――― ※　絶　　　　　　 縁　　　　　　 距　　　　　　 離 高圧充電部 相互間 最小の距離　　　　　　　　　　mm 大地間 最小の距離　　　　　　　　　　mm 高圧用絶縁電 相互間 最小の距離　　　　　　　　　　mm 大地間 最小の距離　　　　　　　　　　mm 高圧充電部と高圧用絶縁電線非接続部相互間 最小の距離　　　　　　　　　　mm 電線端末充電部から絶縁支持物までの沿面距離 最小の距離　　　　　　　　　　mm 接　近 対象物 高圧屋内 配　　線 低圧配線 高圧配線 管灯回路の配線、弱電流電線、水管、ガス管又はこれらに類するもの ― がいし引き配線 がいし引き配線 がいし引き配線（mm） ケーブル配線（mm） 構造?性能 ――― 機　 能　 試　 験 接地抵抗試験 ※　 印加電圧　　　　　　　　　　　Ｖ ※作動試験 保護継電器の作動状況 ――― 遮断器の作動状況 ――― 警報器の作動状況 ――― 非常電源（高圧又は特別高圧で受電する非常電源専用受電設備）　　　　　　　　　　　　　　③ 試　　　　験　　　　項　　　　目 結果 ※作動試験 計器用スイッチの作動状況 ――― 点検スイッチの作動状況 ――― 電圧の確立 ――― 備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考 試験実施者が有している資格： 備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　２　選択肢のある欄は、該当する事項を○印で囲むこと。 　　３　使用区分の（　　）書きは、共用している設備名を記入すること。 　　４　結果の欄には、良否を記入すること。 　　５　※印の試験は「キュービクル式非常電源専用受電設備の基準」（昭和50年消防庁告示第７号）（改正平成10年消防庁告示第８号）に適合している旨の表示が付されているものにおいては、当該設備に係る部分について省略することができる。 　　６　操作盤が設けられているものにあっては、操作盤についての試験結果報告書を添付すること。 2