别记様式第1-tokamachi.docVIP

別記様式第１ 防火対象物点検結果報告書 年　　　月　　　日　 　 十日町地域広域事務組合消防長　　殿 届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　 電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 下記のとおり防火対象物の点検を実施したので、消防法第８条の２の２第１項の規定に基づき報告します。 記 防火対象物 所在地 名称 用途 　令別表第一　（　　　）　項 構造?規模 　　　　　　　　　　　造　　地上　　　　　　階　　　　　地下　　　　　　階 床面積　　　　　　　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　　　　　　　　　㎡ 点検実施日 年　　　　　　　　　　月　　　　　　　　　　日 点検票 　　別添のとおり 消防法施行規則第４条の２の６ 第２項の適用 □　有 □第１号　　　　　　　　　　□第２号 □　無 点　検　者 住所 氏名 免状 講習機関名 免状交付年月日 免状交付番号 再講習受講年月日 年　　月　　日 第　　　　　　　号 年　　月　　日 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 ※　備　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　２　消防法施行規則第４条の２の６第２項の適用欄は、当該規定が適用される場合は「有」の□に?点を記入し、適用されない場合は「無」の□に?点を記入すること。なお、「有」の場合において、同項第１号の規定が適用される場合は「第１号」の□に?点を記入し、同項第２号の規定が適用される場合は「第２号」の□に?点を記入すること。 　　　３　※印の欄は、記入しないこと。  別記様式第２ 防　火　対　象　物　点　検　票　　　　　　　　　（その１） 防火管理者 印　 立会者 印　 点検年月日 年　　　月　　　日　　　～　　　年　　　月　　　日 防火管理維持台帳 記録の有無　□有?□一部有?□無 保存の有無　□有?□一部有?□無 防　火　対　象　物　の　概　要 階　　別　　概　　要（　　　　　　号棟） 事　項 階　別 用　　　途 床　面　積 点検する部 分の床面積 備考 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 階 ｍ2 ｍ2 合計 ｍ2 ｍ2 備　　　　　　　　　　　　考 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　２　防火管理維持台帳の欄は、該当する□にレ点を記入すること。 　　　３　防火対象物の概要が欄に記載できない場合は、別紙に記載し添付すること。 防火対象物点検票（その２） 点　検　項　目 点　検　結　果 判　定 不　備　内　容 届　　出 防火管理者選任（解任） □　適 □　否 消防計画作成（変更） □　適 □　否 自衛消防組織の設置 □　適 □　否 消　　　　　　　　　　防　　　　　　　　　　計　　　　　　　　　　画 自衛消防の組織 □　適 □　否 火災予防上の自主検査 □　適 □　否 消防用設備等又は特殊消防 用設備等の点検及び整備 □　適 □　否 避難施設の維持管理 及びその案内 □　適 □　否 防火上の構造の 維持管理 □　適 □　否 収容人員の適正化 □　適 □　否 防火管理上必要な教育 □　適 □　否 消火、通報及び避難の 訓練その他必要な訓練 □　適 □　否 消火活動、通報連絡 及び避難誘導 □　適 □　否 消防機関との連絡 □　適 □　否 工事中の火気使用 又は取扱いの監督 □　適 □　否 防火管理に関し 必要な事項 □　適 □　否 自衛消防組織 活動要領 □　適 □　否 要員の教育 及び訓練 □　適 □　否 業務に関し 必要な事項 □　適 □　否  共同自衛消防組織 協議会の設置 及び運営 □　適 □　否 統括管理者 の選任 □　適 □　否 業務を行う範囲 □　適 □　否 運営に関し 必要な事項 □　適 □　否 防火管理業務 の一部委託 □　適 □　否 権原の範囲 □　適 □　否 地震防災対策強化地