子宫颈上皮内瘤变的治疗进展.docVIP

　　子宫颈上皮内瘤变的治疗进展 【摘要】 规范处理宫颈上皮内瘤变（CIN）是急需探讨的问题。CINⅠ而HPV(-)是可以不治疗的，CINⅠ+HPV(+)应予治疗，可用物理治疗，如冷冻、激光、冷刀锥切等；CINⅠ、CINⅡ主要应用物理治疗，子宫颈环形电切（LEEP）术主要应用于治疗面积较大的CIN和重度不典型增生；CINⅢ及原位癌主要推荐冷刀锥切术（CKC），妊娠期CIN最好不治疗，待产后再处理。CINⅡ患者治愈后仍需长时间随诊。 【关键词】 宫颈；上皮内瘤变；治疗 　　随着人们生活水平的提高、宫颈细胞学普查的推广及诊断技术的进步，宫颈上皮内瘤变的患者越来越多，如不处理，CINⅡ、CINⅢ的患者约66%进展为原位癌，2%进展为浸润癌。规范处理CIN是临床医生急需探讨解决的问题。2001年美国阴道镜与宫颈细胞病理学会(ASCCP)发起CIN处理共识会,全球29个权威机构参与,共同发表讨论结果[1],目前已成为临床医生处理CIN的指南。 　　1 CINⅠ的处理 　　CINⅠ的病理诊断一致性较差，一般包括以下3种处理方法。 　　1.1 观察随诊 CINⅠ的特点是大部分自然消退，有研究观察4 505例CINⅠ的患者的自然病程，结果57%自然消退，仅11%进展为CINⅡ或CINⅢ，0.3%进展为浸润癌，接近32%维持不变。目前认为，对于满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ可定期随诊，随访不利者可再治疗。随访方法有：（1）第12个月检测高危HPV，如阴性继续随诊，如阳性行阴道镜检查及治疗；（2）第6个月及第12个月细胞学随访，两次阴性按常规随访，如阳性行阴道镜检查及治疗；（3）6个月复查一次HPV，如连续两次阴性转入常规细胞学检查，如连续两次阳性，则阴道镜检查及治疗。 　　1.2 消除性治疗 对于上述满意阴道镜诊断的病变清晰、局限在宫颈管外的CINⅠ，如无随访条件或患者要求治疗，或不利随访者或HPV(+)，应接受治疗。治疗方法多选择激光汽化或冷冻等消除手段，也可选择LEEP或CKC等切除手段。分析指出，CKC术或LEEP术均可增加早产及低出生质量的危险，而激光汽化治疗无上述危险[2]。 　　1.3 切除性治疗 对于病变延伸到宫颈管内、不满意阴道镜诊断的、边缘不清晰的CINⅠ和复发性CINⅠ，应选择LEEP术或CKC术。这类人群的观察随访仅限于妊娠妇女、免疫抑制患者和青少年患者。 　　2 CINⅡ或CINⅢ的处理 　　该类型病变大部分会持续、进展，而不是消退。因此，与CINⅠ不同，一般不建议观察，而需及时治疗。 　　2.1 阴道镜诊断满意的CINⅡ或CINⅢ的处理 一般选择激光汽化等消除性治疗，创伤小，对生育无影响，同时也可选择LEEP或CKC术等切除性治疗。Michell等[3]对390例满意阴道镜CIN随机治疗，结果冷冻组（139例）、激光汽化组（121例）、LEEP术组（130例）的病变持续率分别为5%、4%、3%，差异无统计学意义；病变复发率分别为19%、13%、13%，差异无统计学意义。但消除性治疗创伤更小，对生育无影响，更适合这类满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ患者，但术前均应行颈管搔刮（ECC），阳性及病变体积大则不适合。Tidbury等发现CIN的高危因素是大病灶，故对这类患者最好采用切除性手术，以防遗漏早期浸润癌。 　　2.2 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ的处理 对不满意阴道镜诊断的CINⅡ或CINⅢ（占15%）约7%切除术后标本显示浸润癌，应首选切除术。有学者建议术前先用纤维宫腔镜观察评估宫颈管内情况后再锥切。Guerra等[4]用该方法观察171例CINⅡ或CINⅢ患者，结果显示，与术前未行宫腔镜检查的锥切病人，行宫腔镜检查的锥切病人切缘阳性率低，复发率低。 　　LEEP和CKC是不满意阴道镜CIN的主要治疗手段。两者比较LEEP创伤小、出血少、手术快，可门诊治疗，疗效与CKC相同，一般首选[5]。但如有以下情况则首选CKC：（1）宫颈细胞学检查多次阳性，阴道镜检查阴性或不满意，或镜下活检阴性，颈管刮除术阴性；（2）宫颈细胞学诊断较阴道镜下活检较重，或提示可疑浸润癌；（3）CINⅡ-CINⅢ病变或ECC阳性；（4）宫颈细胞学提示腺上皮异常，无论ECC结果如何；（5）阴道镜检查或镜下活检提示可疑早期浸润癌或可疑宫颈原位腺癌。对复发性CINⅡ或CINⅢ最好亦采用CKC，子宫切除一般不作为CINⅡ或CINⅢ的初始治疗手段[6]。 　　3 宫颈原位癌的处理 　　宫颈原位癌包括原位鳞癌（CIS）和原位腺癌（ACIS），其处理与CINⅡ或CINⅢ略有不同。对CIS首选CKC或LEEP术，对无生育要求者也可行全子宫切除术；对ACIS，如患者无生育要求，首选全子宫切除术；要求保留生育功能者，首