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　　孕产妇猝死的诊治研究进展 孕产妇猝死越来越多地受到重视。孕产妇猝死约占孕产妇诊断死亡的5%。引起孕产妇猝死的原因很多。目前大量研究认为, 孕妇猝死的主要原因为妊娠合并心脏疾病, 羊水栓塞, 妊娠高血压, 休克, 水、电解质紊乱等。孕产妇一旦发生猝死, 要求立即进行心肺复苏。对孕产妇猝死的原因及相应处理方法的探讨, 已逐渐被重视, 成为目前研究的热点。 1猝死的定义 猝死是指个体突然发生的非暴力性意外死亡, 个体既往身体健康或虽然患病, 但病情基本稳定或好转,却突然发生意料不到的循环、呼吸停止, 意识丧失, 在很短时间内死亡[1]。猝死属于病理性死亡。对猝死的主要诊断依据是个体意外、突然, 非人为因素造成的自然发病导致的死亡。对猝死死亡时限的界定, 目前尚不统一, 分别为1h,6h 或24h不等。最初规定的猝死时限为6h, 后来国际心脏病协会与美国心脏病协会联合商定, 确定24h内死亡为猝死的时限[1]。 2引起孕产妇猝死的主要原因及相关病理生理因素 妊娠期猝死以原有疾病的突然恶化为主，多见有妊娠合并症和妊娠并发症的病情突变如妊娠高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP综合症、DIC或心脏病合并妊娠等；分娩期以突然意外为多见如羊水栓塞，产后出血；产褥期以原有疾病在产褥期加重，如肺栓塞、电解质紊乱、产褥感染等。 。发生胎盘早剥的孕产妇,子宫肌层由于血液浸润,导致子宫收缩力减弱,甚至子宫卒中。另外胎盘早剥常引起凝血功能障碍,导致出血难以控制。一经确诊,应及时终止妊娠,必要时行剖宫产。对难以控制的大出血,应行子宫次全切除术。因胎盘早剥出血致死的孕产妇,尸检时胎盘母体面可见凝血块及压迹,有时甚至可见子宫卒中[5]。 3)子宫破裂:子宫破裂可引起大出血, 孕妇快速处于失血性休克状态, 抢救不及时, 即发生猝死。主要发生于分娩期,占孕产妇死亡原因的3%[5]。子宫破裂除与自身子宫病变(如剖宫产后瘢痕未完全愈合)或胎位不正有关外,还与不恰当的治疗措施有关。洛阳医学高等专科学校法医学系受理的15例孕产妇死亡案例中, 5例因缩宫素使用不当致子宫破裂出血致死[6]。部分自发性子宫破裂可能与Ⅳ型埃勒斯-当洛综合征有关。 4)产后出血:产后出血是孕产妇死亡的最常见原因,多因宫缩不良、胎盘粘连不下、软产道损伤、凝血功能障碍等所致。但临床上却常将上述原因误认为是其他死因。临床上对产后出血经手法按摩、宫缩剂治疗效果不佳者可行子宫动脉栓塞术、结扎子宫动脉或髂内动脉,必要时切除子宫;胎盘滞留者应立即取出胎盘,残留胎盘应行钳刮术或其他刮宫术;若胎盘植入应切除子宫,同时积极抗休克、纠正凝血功能障碍等。产后2小时是产后出血的高峰期,应留产房加强观察。对因产后出血死亡者,尸检时要仔细检查阴道、宫腔及胎盘,注意有无胎盘残留、粘连及植入等。 (2)栓塞类疾病 1)羊水栓塞:羊水栓塞（AFE）是指在分娩过程中, 羊水突然进人母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列危重综合征。是孕产妇猝死的主要原因之一。AFE的发生较为罕见, 国外报道发展中国家和发达国家总的发病率为1/80,000[7]。2003年美国统计死亡率为70～80％, 其中1/3为猝死[8], 占孕产妇死亡的10%-15%。 AFE多发生在分娩过程中, 有AFE的诱因, 如胎膜早破、宫缩过强、前置胎盘等。但是缺乏单一的临床或实验室诊断标准, 实验室检查, 拍摄射线胸片显示与成年人呼吸窘迫综合征的症状相似。 病理生理 羊水中有形物质进人母体, 阻塞肺小血管,通过引发肺动脉高压、过敏性休克、及急性肾衰等诱发孕产妇猝死。近年来的研究表明, AFE与羊水中前列腺素、白三烯、组织胺等物质有关[9]。 1/3的羊水栓塞患者在发病后1h死亡；1/3在1h后死亡；1/3存活，但发生肾衰或脑损伤，造成终生残疾[10]。 2)肺栓塞:也是孕产妇死亡的原因之一。栓子多来自下肢深静脉,也可来自盆腔静脉。孕产妇血液处于高凝状态,妊娠期子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫,产后长期卧床等多种危险因素易导致下肢深静脉血栓形成。每1 000～2 000个妊娠者就可能有1个发生下肢深静脉血栓,孕产妇发生肺栓塞的几率是非妊娠妇女的5倍[5]。因此临床必须做到早期预防,应密切观察下肢有无疼痛、麻木、皮肤温度及色泽改变等,产后嘱产妇早期下床活动,卧位时抬高下肢。孕产妇因肺栓塞引起的猝死34%发生在产后1小时内, 39%在24小时内。早期正确的诊断和治疗是提高孕产妇存活率的关键,对出现呼吸困难、胸痛、束胸感等症状的病人应迅速做出诊断以便及时抢救。通气/血流比值是目前国际上公认的肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法,特异性高达88%。确诊为肺栓塞者应及时予以抗凝、溶栓或手术治疗。疑为肺