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第五篇 内 科 学 第五单元 消化系统疾病 第一节 急性胃炎 　　一、病因 　　1．理化因素：刺激 过烫、过冷、粗糙食物、暴饮暴食或腹部接受大剂量X线照射等物理性刺激，烈酒、浓茶、咖啡、胆汁酸盐和多种内服药物如水杨酸类、肾上腺糖皮质激素、利血平、洋地黄、氯化钾、抗肿瘤药物等化学性刺激，均会损伤胃黏膜，引起炎症性改变。误服或有意吞服强酸、强碱或其他腐蚀性化学物质，会引起急性腐蚀性胃炎。 　　2．感染或细菌毒素 进食被细菌或毒素污染的不洁食物常引起急性胃肠炎。致病菌以沙门菌属及副溶血弧菌为最常见，毒素以金黄色葡萄球菌毒素最多见，以肉毒杆菌毒素为最严重。 　　3．急性应激 在颅脑损饬、脑血管意外、大面积烧伤、严重创伤、大手术、败血症、休克或严重的脏器疾病时，机体处于急性应激状态，常町引起急性糜烂出血性胃炎。 二、诊断 　　(1)有病前饮食不当史、服药史、酗酒或急性应激状态等明确病史。 　　(2)临床表现起病较急，有恶心、呕吐、厌食、中上腹不适或疼痛或伴水样腹泻等；重者脱水、酸中毒、休克。体检中±：腹部及脐周轻度压痛，肠鸣音亢进。 　　(3)个别以上消化道大出血为主要表现，而症状不典型者，可结合急性纤维胃镜检查，如显示胃黏膜多发性糜烂，有点状或片状出血，有时见浅小溃疡，应考虑急性糜烂出血性胃炎。 　　 三、治疗 (1)去除病因。 (2)卧床休息，进清淡流食，疼痛或呕吐严重者可禁食1-2餐，静脉输液以补充营养、水分和电解质。 (3)对症治疗。如腹痛可局部热敷或用解痉药，呕吐可用多潘立酮(吗丁啉)或甲氧氯普胺等。有酸中毒时，应酌情补充碱性液。急性糜烂性胃炎町予制酸药和(或)H2受体拮抗药及保护胃黏膜药物如硫糖铝等。上消化道出血时采用止血措施等。 第二节 慢性胃炎 　　一、病因 　　1．急性胃炎的继续 若急性胃炎的病因持续存在或反复发炎，致胃炎持续不愈而演变成慢性胃炎。 　　2．感染因素 近年来的研究已明确，绝大多数(90％)的B型胃炎(慢性萎缩性胃窦炎) 　　由幽门螺杆菌(Hp)感染所引起。此外，口、咽喉、鼻等局部的慢性感染病灶，其细菌或毒索经常吞咽人胃也可引起黏膜慢性炎症。 　　3．免疫因素 在A型胃炎(慢性萎缩性胃体炎)患者的血中，约90％患者叮检出抗壁细胞抗体，75％患者有抗内因子抗体存在，因此A型胃炎主要由自身免疫反应引起。 　　4．十二指肠液反流 十二指肠液内含胆汁、胰液和肠液，若经常反流人胃内引起慢性胃炎。 二、临床表现 　　本病病程迁延，大多数患者常无明显症状，部分患者有消化不良表现，包括[：腹部饱胀不适(餐后较重)，无规律性的腹痛、嗳气、反酸、恶心和呕吐等。因胆汁反流引起的胃炎常有明显而持久的上腹疼痛或不适，餐后加重，可伴有恶心和胆汁性呕吐、胸骨后烧灼感等表现。 　　胃体炎消化道症状较少，但可有明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，多为缺铁性贫血，少数可发生恶性贫血；胃窦炎则消化道症状明显，有时颇似消化性溃疡，刮‘有反复小量上消化道出血，甚至呕血。 　　体格检查多无明显体征，有时可有上腹部轻度压痛。胃体炎严重者可有舌炎及贫血。 　　三、实验室和其他检查 　　1．纤维胃镜检查及活组织检查 是本病最可靠的确诊方法。浅表性胃炎病变多为弥漫性，但常以胃窦部最明显，病变黏膜充血水肿，呈红白相间或花斑样，有时见散在糜烂和出血，黏液分泌增多，常有灰白色或黄白色渗出物附着，活检示黏膜浅层炎细胞浸润，腺体则完整，萎缩性胃炎黏膜多苍白或呈灰白色，也可呈红白相间， 但以白色为主，黏膜皱襞变细或平坦，黏膜变薄能透见黏膜下树枝状或网状紫蓝色血管纹，有时可见散在不规则的颗粒或结节，黏膜表面无炎性渗出物，黏液湖缩小或干枯，活检示腺体减少，伴不同程度炎细胞浸润，可有肠腺上皮化生和假性幽门腺化生，还可见胃黏膜细胞不典型增生。中度以不典型增生可能是癌前病变，必须定期胃镜及活检随访。 2．X线钡餐检查 气钡双重对比造影能很好地显示胃黏膜像，胃黏膜萎缩时可见到皱襞相对平坦、减少。胃窦炎可见胃窦部黏膜皱襞结节状增粗，窦壁持久收缩而窦腔狭小，颇似胃癌。 　　四、诊断和鉴别诊断 　　本病的病史和临床表现并不特异，x线钡餐检查能提示本病，确诊主要依赖胃镜检查和胃黏膜活组织学检查。若怀疑为A型胃炎，应检查血中抗壁细胞抗体。本病应与下列疾病相鉴别： 　　1．消化性溃疡 上腹痛多有慢性病程、周期性发作、节律性疼痛的特点，X线钡餐检查和胃镜检查可以发现溃疡灶。 　　2．胃癌 病史较短，进行性持续发展，大便隐血试验持续阳性，X线钡餐检查和胃镜检查有助鉴别诊断。 　　3．慢性胆囊炎、胆石症 右上腹疼痛，可放射至右肩胛区，常反复急性发作，进餐油腻食物后症状加重，B型超声检查和X线检查有助于鉴别诊断。 　　4．胃神经官能症 主诉多有其他