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急性下肢静脉血栓形成 的治疗  DVT 与 PE 的关系 以往教科书均分别叙述下肢深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 逐渐认识到DVT和PE是一种疾病不同部位的两种表现，PE常与临床静止性DVT并存，现已将DVT与PE合称静脉血栓栓塞综合症（VTE） DVT 与 PE 的关系 目前在美国， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率极高的疾病。43%PE患者可在2小时内猝死；其中10%是1小时内猝死，36%为2-24小时内猝死，一个月死亡仅占21%。 高危人群 长期卧床患者 肿瘤患者 妊娠妇女 某些血液病患者 充血性心衰患者 外科术后患者 肥胖者 原发危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A 基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden 突变（活性蛋白C抵抗） 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏 继发危险因素 创伤/骨折 脊髓损伤（50-75%） 髋部骨折（50-100%） 充血性心力衰竭（12%） 外科手术后： 疝修补术（5%） 腹部大手术（15-30%） 冠状动脉搭桥术（3-9%） 急性心肌梗死（5-35%） 恶性肿瘤 肿瘤静脉内化疗 血小板异常 肥胖 克罗恩病 脑卒中（30-60%） 因各种原因的制动/长期卧床 肾病综合征 长途航空或乘车旅行 中心静脉插管 口服避孕药 慢性静脉功能不全 真性红细胞增多症 吸烟 巨球蛋白血症 妊娠 产褥期植入人工假体 血液粘滞度增高 高龄 流行病学资料 亚洲DVT发生率与美国无明显差异，但预防工作远远不足。 根据流行病学研究调查发现，脑卒中，骨科，创伤，偏瘫患者容易发生DVT，住院病人中PE发生率比一般人群高10倍。 骨科手术：骨科膝关节术DVT发生率可高达 57%-84%； 髋关节手术为64.3%； 外科手术：普通外科手术DVT发生率为19%； 神经外科： DVT发生率为24%； 神经内科：脑卒中患者中DVT总发生率为21.7%；另外偏瘫患者中DVT发生率53%； 创伤患者：中重度创伤病人DVT发病率为65%； DVT 的治疗 一般治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 手术取栓 杂交治疗 滤器置入 一般治疗 卧床休息，减少活动，避免血栓脱落 抬高患肢，促进静脉回流 发病2周后穿弹力袜 抗凝治疗 阻止已形成血栓的延伸及新血栓的形成，并可能由于机体的内源性纤溶作用使已经存在的血栓缩小甚至溶解。 可有效减少肺栓塞的发生。 药物的选择 低分子肝素 华法令 抗凝治疗必须开始于低分子肝素，长期维持治疗可改为华法令。在妊娠头三个月及产前6周不可用华法令（可通过胎盘），因此华发令不用于妊娠期静脉血栓的治疗，如需抗凝应首选低分子肝素（与肝素相比可减少肝素诱导的血小板减少和骨质疏松）。 治疗方案 由低分子肝素（速碧林）开始，长期治疗可改为华法令维持。 华法令必须与低分子肝素重叠3天以上，其后若连续2天INR ≥ 2.0方可停用低分子肝素。 抗凝的疗程 根据危险因素情况决定抗凝治疗的疗程。如果导致血栓的危险因素是临时性的，危险因素去除后继续抗凝3个月即可停药。 如果是初次发病，而且找不到明确的血栓危险因素，则治疗6个月以上。 危险因素不能去除的病例，则应当更长期甚至终生抗凝。这包括复发病例、恶性肿瘤、易栓症、抗磷脂抗体综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压，以及发生血栓的静脉经过抗凝治疗后仍遗留明显的功能障碍等情况。放置下腔静脉滤器者亦当终生抗凝。 特殊情况下的抗凝治疗 妊娠与哺乳：华法令能透过胎盘，故妊娠1-3月需要抗凝时应当用低分子肝素。 为了不影响手术，产前6周内也不用华法令，而低分子肝素可用至产前24小时或至规律宫缩开始时。华法令不从乳汁中分泌，哺乳期可用华法令。 围手术期：大手术后12~24小时开始肝素抗凝，不使用首剂负荷量，4小时后检查APTT。若手术部位有出血应推迟抗凝治疗。术后抗凝肝素剂量宜比常规量略小。治疗中应密切观察病人情况尤其是手术部位。 恶性肿瘤：需长期抗凝。有报道低分子肝素预防血栓复发的效果比华法令好。 抗凝过程中的实验室监测项目 血常规（包括血小板）——肝素治疗期间应当每3天复查血小板 激活的部分凝血活酶时间（aPTT） 凝血酶原时间（PT）——应当以国际标准化比率（INR）为准 抗凝开始之前应采血查上述三项指标的基础值。肝素抗凝效果以aPTT监测；华法令疗效以PT-INR监测；低分子肝素不必监测。 抗凝治疗的主要禁忌症 活动性出血 凝血机制障碍 严重的未控制的高血压以及近期手术史 当确诊有肺栓塞时，上述情况大多属于相对禁忌症 溶