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CRRT与血流动力学监测 浙江大学医学院附属第一医院ICU 方 强 CRRT开始及整个过程中应进行 持续血流动力学监测！ 危重CRRT患者需要强化血流动力学监护? Hemodynamic instability are independent predictors of 30-day mortality. ◆ CRRT不利于血流动力学的稳定◆ CRRT有改善血流动力学的作用 结论： 患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。 CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。 结论： ● 在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降； ● 全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。 ！在CRRT过程中不进行血流动力学监测是存在很大风险的。 ◆ CRRT不利于血流动力学的稳定◆ CRRT有改善血流动力学的作用 对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率 。 结论： 对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行STHVH以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。 在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标 。 血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！ 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。 但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。 使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性*。 CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。 Levrant等人分析了CRRT期间乳酸清除并与内源性清除进行了比较。他们发现，平均内源性清除率为1379ml/L,而平均滤过乳酸清除率为24.2ml/L,CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下 。 重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。 监测患者心脏功能及血管阻力指数。 监测氧供氧耗。 血流动力学监测 对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的； 适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血流动力学监测。 在 对于感染性休克 在Cesano G等人研究中 ，为10例感染性休克患者行持续性血浆滤过吸附（CPFA）治疗前后，予以微创技术的PiCCO来监测患者的血流动力学，以获得所需要的临床血流动力学数据平均动脉压（MAP），心指数（CI），体循环血管阻力指数；同时记录下氧合指数及去甲肾上腺素的使用剂量。 NBP与IBP监测 Swan-Ganz 导管——提供的血流动力学参数 PiCCO连续监测 小 结 CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响； CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时； CRRT对血流动力学有改善作用； 适时使用合适的方法进行血流动力学监测; 血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。 在行CRRT前即予以 体循环及肺循环的 血流动力学 监测！！ Cesano G etal. Treatment of septic shock with the use of CPFA (associated plasma filtration and adsorption): impact on hemodynamics monitored with PiCCO [J] G Ital Nefrol 2003 May-Jun;20(3):258-63 NBP监测 IBP监测 测量的参数： C.O 心输出量 HR 心率 ABP S 动脉压(收缩压) ABP D 动脉压(舒张压) ABP M 动脉压(平均压) PAP S 肺动脉压(收缩压) PAP D 肺动脉压(舒张压) PAP M 肺动脉压(平均压) PAWP 肺楔压 CVP M 中心静脉压(平均压) HEIGHT 身高 WEIGHT 体重 BSA(B) 体表面积