重症颅脑损伤的icu治疗1.pptVIP

颅脑损伤的重症治疗;;国际分类;Glasgow-GGS昏迷评分 ;解析：Glasgow(GCS)昏迷评分 － 国际通用的评价标准。13-15分为轻型，9-12分为中型，3-8分为重型。;颅脑损伤的临床分型;三、颅脑损伤的临床分型;;病情观察;意识障碍的分级：;病情观察——意识状态观察（１）;病情观察——意识状态观察（1）;肌力分级法;病情观察——生命体征观察（1）;病情观察——生命体征观察（2）;病情观察——瞳孔的观察（1）;病情观察——瞳孔的观察（2）;病情观察——瞳孔的观察（3）;病情观察——瞳孔的观察（4）;颅内压监护技术 1．监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。 2．美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定的美国ICP监 护仪的标准： 压力范围 0—100mmHg 精确度 在0—20mmHg范围，误差2mmHg 在20一100mmHg范围，误差不超过10％ 3．并发症 ICP监护仪使用中出现的并发症包括感染、出血、仪器功能障碍、管道阻塞与移位。感染的定义是在置入颅内的导管中的细菌培养阳性，感染发生率为5％(0—9％)，随ICP监护时间延长而增加。并发血肿的发生率为1．4％一0，5％。较大的血肿，需作手术处理。 4．因ICP监护造成明显的感染与出血引起的死亡率很少。;．重型颅脑损伤思者脑灌注压应维持在70mmHg以上，以70—80mmHg为最理想，有利于提高病人生存质量和降低死亡率。 2．外伤性脑损伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿邻近部位下降更明显。 3．脑CPP降低者约占病例的40％，可能原因为：①血肿压迫；②昏迷病人脑代谢率降低；③脑血管痉挛。CPP下降使脑功能障碍。 4．引注McGram的重型颅脑伤病人预后与cpp关联的资料：重型颅脑损伤病人死亡率随CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，当cpp＜60mmHg 死亡率升至95％。 5．可采用扩容和提升血压的方法，维持CPP在重型颅脑损伤患者脑灌注压 在70mmHg以上。;脑电生理监测;;;;;重型颅脑损伤围手术期处理原则;重型颅脑损伤围手术期处理原则;颅内高压治疗域值 颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗 主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压 ;;颅内压增高治疗 一线治疗 控制体温 防止抽搐、镇静 抬高头位10-30度 颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术 甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用 维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上 排除外伤性颅内占位性病变;甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用;巴比妥用于控制颅内压增高 1．巴比妥降低ICP，提高重型颅脑损伤病人生存率。作用机制为：①改变血管张力，调节脑血流；②降低代谢率；⑦抑制自由基介导的脂质过氧化作用。用药中要监测血浆中巴比妥浓度。 2．巴比妥应用的原则：①其他治疗皆失效；②必须在循环系统稳定时才能应用。 3．引注Eisenberg临床试验用药方案：开始剂量10mmg／(kg·30min)或5mmg／(kg·h)，x 3次，维持剂量lmg／(kg·h)。 4．巴比妥治疗药物血浆浓度为3—4mg／100ml。 5．并发症最主要是引起低血压。 ;二线治疗 亚低温疗法 轻度低温：33~35℃ 中度低温：28~32℃ 深度低温：17~27℃ 超深低温：12~16℃ 后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。;亚低温对颅脑损伤保护作用机理 降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢 保护血脑屏障功能 减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿 抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放;亚低温治疗方法 降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸 33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。 疗程通常为3~10天 降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护;应用亚低温治疗注意问题 早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显 控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪） 严密观察病情，避免继发颅内血肿 防止冻疮 ; 关于何时开始降温和维持多长时间的亚低温虽无统一定论。普遍观点认为，伤后越早开始亚低温越好，但伤后24小时内开始降温均有效。在维持亚低温时间上，国内大多数专家认为：颅脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压正常后再维持亚低温24小时。对于无明显颅内高压的病人，亚低温维持