HIV机遇感染肺结核程序.ppt

HIV/AIDS机遇性感染肺结核 上海市肺科医院 肖和平 概 述 病 因 发 病 机 制 病 理 病 理 转 归 临 床 表 现 HIV/AIDS合并TB的诊断 肺结核的X线特点 结核菌素试验 其他检查手段 鉴 别 诊 断 治 疗 化疗方案 给药方法 ≥6.5 ng/ml ≥14 ng/ml INH-RFP-PZA INH-SM-TB1 新喋呤 TNF-2受体 利福平与HIV蛋白酶抑制剂的不相容性 HIV 加快肝脏P450通道 PI RFP RFP和PIs和/或NNRTIs合用可能造成以下双重危险 RFP的使用使抗病毒因子处于次正常水平、导致治疗失败和对抗病毒药物的获得性耐药。 理想的RFP浓度未得到，导致治疗失败和对利福霉素类药物的获得性耐药。 原发性肺结核 气管支气管淋巴结核 断层 纵隔淋巴瘤 纵隔转移瘤 中央型肺癌 结节病 肺部感染 肿大淋巴结的部位与次序 病程进展速度 浅表淋巴结是否肿大 年龄、一般状况 原发综合征 孤立型 弥漫型 TB 血行播散性肺结核 矽肺 结节病 转移性肺癌 含铁血黄素沉着症 肺泡微石症 肺血吸虫病 肺郁血 闭塞性细支气管炎 细支气管癌 浸润性肺结核 浸润为主 干酪为主 结核球 空洞为主 空洞性病变 空洞壁 厚薄均匀 不均 结核性胸膜炎 第一线抗结核药物 异烟肼 链霉素 利福平 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 氨硫脲 第二线抗结核药物 氨基糖苷类 硫胺类 利福类 氟喹诺酮类 对氨基水杨酸 环丝氨酸 大环内酯类 砜类 结核放线菌素—N ?-内酰胺类抗生素+酶抑制剂 紫霉素 异烟腙 抗结核化学治疗的基本原则 A菌群 B菌群 C菌群 D菌群 - -- - - -- -- INHRFPSMPZA RFP1h INH24h PZA INH 机体免疫机能 抗结核药物与菌群 化疗方案应用1 I类病人 2EHRZ/6HE 2EHRZ/4HR 2EHRZ/4H3R3 2SHP/10HP 化疗方案应用2 II类病人 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/6H3R3E3 2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 化疗方案应用3 III类病人 2HRZ/6HE 2HRZ/2HR 2HRZ/2H3R3 1SH/11HP 化疗方案应用4 氟喹诺酮类 个体化 氨基醣苷类 硫胺类 乙胺丁醇 或环丝氨酸 吡嗪酰胺 IV类病人 用药方法的革新 两阶段用药法 顿服法 间歇疗法 高效 低毒 方便 经济 HIV/AIDS/TB基本治疗路线 HIV 感染对结核病化疗的影响 疗程长短与复发 耐多药 药物副反应发生率 主要的药物副反应 肝炎 皮炎 中止 治疗 4倍 12%～32% 过敏性药物反应与“免疫激活”状态 激活标致物 新喋呤 TNF-2受体 柯赫现象 再次感染 初次感染 特异性过敏反应 特异性免疫力 即时性反应缺如 2-3周后发生 存活者 产生 反应数小时内发生 淋巴结 结核菌 感染与发病的生物学过程 起始期 T细胞反应期 细胞外繁殖传播期 共生期 NK M mast Thp Tho ? IFN-? IL-12 IL-4 Th1 ? Th2 ? ? IL-4 IL-13 IL-3 IL-5 IFN-? ? IgE/allergen ? MTB ? ? ? 人体的反应性 免疫反应 变态反应 先天性免疫力 后天性免疫力 CMI 炎症介质 皮肤反应因子 淋巴毒素 DTH 渗出 增殖 干酪 吸收 钙化 恶化 纤维 HIV阳性病人淋巴结结核的组织表现 全身症状 呼吸道症状 咳嗽咳痰 咯血 呼吸困难 胸痛 体征 特殊表现 过敏 无反应性 肺结核 临床表现取决于 患者免疫抑制的程度 不典型 　　　HIV感染早期和晚期的肺结核特征表 ————————————————————————— 肺结核特征　　　 　　HIV感染阶段 　　　　　　早期 　　　　　　晚期 ————————————————————————— 临床表现 常类似于原发后肺结核 常类似于原发肺结核 痰涂片 多为阳性 　　　　　　多为阴性 X线表现 往往有空洞　 　　　　 渗出性、没有空洞 ————————————————————————— 肺结核的相关诊断手段 细菌学：涂片技术 培养 菌种鉴定 分子生物学技术 内窥镜：纤维支气管镜 胸腔镜 影象