TOBSICU--培训课件.ppt

* * 脑灌注压 脑血流量 A A1 A2 “隆德概念”也强调脑血管的自动调节功能 Constant state * * (1)对于准备溶栓者，血压应控制在180/100 mmHg。 (2)对不适合溶栓患者的血压升高应谨慎处理！对血压过高或伴有严重心功能不全、高血压脑病等患者，可予降压治疗。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。 (3)血压过低，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施… 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》推荐意见 八、治 疗 * * 八、治 疗 3、呼吸系统处理 意识水平下降（Glasgow评分＜8分），应考虑机械通气。 应尽可能避免使用镇静和麻醉药以避免影响神经功能的评价。 * * 4、溶栓治疗 动脉内溶栓治疗 目前还缺乏大样本、随机临床试验的资料；从近期一些报道看，总体病死率从46％－75％降至26％－60％。 八、治 疗 * * 八、治 疗 “后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行,避免时间延误(Ⅲ级推荐，C级证据)”；《中国指南2014》 具体的治疗时间窗尚未定论。 * * 八、治 疗 前循环动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内； 后循环动脉溶栓可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间… 国家卫计委脑防委在2015.07.06正式发布的《脑卒中防治系列指导规范 》 * * 八、治 疗 静脉溶栓治疗 目前有关PCI溶栓治疗的时间窗、安全性与有效性只少量小样本研究。 《中国指南2014》 国外有文献报告：基底动脉闭塞的溶栓治疗时间窗更长，对梗死后再出血也更有耐受力。 国内有小样本研究报告：认为后循环梗死可以有6 h甚至更长的时间窗以获得更多的静脉溶栓机会。 * * 八、治 疗 动静脉联合溶栓： 静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速；动脉溶栓的优势是在病变局部可达到更高的血药浓度，提高闭塞血管的再通率； 因此在临床上可以把两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。 2015.07.06卫计委《规范》 基层医院的神经内科很少有人做，ICU是否可以考虑？ * * 八、治 疗 5、其他治疗 抗凝治疗:应用50多年来一直存在争议。近年来的国外资料认为：抗凝药治疗不能降低随访期末的病死率；动脉夹层和椎基底动脉梗死等特殊亚组尚无证据显示抗凝的净疗效。 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险／效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D级证据) 《中国指南2014》 * * 八、治 疗 抗血小板治疗： (1)发病后尽早给予阿司匹林(I级推荐，A级证据)； (2)溶栓治疗者，应在溶栓24 h后开始使用(I级推荐，B级证据)； 氯比格雷联合使用阿司匹林及双密嘧达莫在急性基底动脉闭塞治疗中的作用还不清楚。 《中国指南2014》 * * 八、治 疗 降纤治疗：药物种类较多，应用多年，但至今说法不一。 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B级证据）； 《中国指南2014》 * * 八、治 疗 脑保护：近20多年来，许多人对脑缺血缺氧损伤的各种病理生理、生化途径进行了大量的研究。焦点都集中在细胞、分子水平的病理机制上。 然而迄今为止尚未能透彻其全貌。在实际临床救治工作中，或则措施不当,或则针对性不强，以致事倍功半,收效甚微。人工维持有效的呼吸、循环，最后因脑死亡而抢救失败的病例不胜枚举。 * * 脑缺血缺氧损伤的病理生理 脑缺血缺氧损伤的原因很多，但其病理生理演变过程基本是一致的… (一)神经元代谢障碍；糖代谢障碍，导致细胞膜泵功能障碍… (二)细胞内Ca2