ICU中CRRT抗凝--培训课件.ppt

CRRT抗凝-局部抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 独立枸橼酸抗凝方式 我们的经验：初始设置 血流速度 200ml/min 置换液量 2L/h B液(5%碳酸氢钠 ）125ml/h ACD-A 240ml/h 葡萄糖酸钙 20ml/h CRRT抗凝-局部抗凝 局部枸橼酸抗凝监测 静脉端血 滤器后管路离子钙0.2-0.4mmol/L 动脉端血 周围静脉或动脉血离子钙1.0-1.4mmol/L day1 Q2h×4 Q4h×4 day2 Q6-8h CRRT抗凝-局部抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 独立枸橼酸抗凝方式 CRRT抗凝-局部抗凝 葡萄糖酸钙滴注速度调整 CRRT抗凝-局部抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 若HCO3增加10mEq/L 需要确认 ACD-A 输注部位正确, 没有直接进入患者体内 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 – 4小时后测定碳酸氢根 如测定结果仍不正常, 再次将 ACD-A 泵速降低 25% 局部枸橼酸盐抗凝 血钠上升10 mEq/L或 155 mEq/L CRRT抗凝-局部抗凝 需要确认 ACD-A 输注部位正确, 没有直接进入患者体内 然后, 降低ACD-A泵速25%, 2 – 4小时后测定血钠 如测定结果仍不正常, 输注5%葡萄糖 CRRT抗凝-局部抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 代谢性碱中毒 枸橼酸转化为HCO3 置换液组成中含有HCO3 处理 增加酸负荷，补充生理盐水（PH 5.4) 肝功能障碍、低氧血症、严重循环衰竭时枸橼酸代谢减慢易蓄积。 无抗凝剂 CRRT抗凝-局部抗凝 方案 5000u肝素的生理盐水1000ml预冲管路和滤器 每半小时-1小时采用100-200ml生理盐水冲洗滤器一次 采取前稀释、高通量方式 CRRT抗凝 没有最好的抗凝方式，只有最合适的抗凝方式 肝素全身性抗凝仍是CRRT抗凝中使用最普遍的方式，低分子肝素抗凝较少引起HIT的发生 对于出血、血小板减少、手术后等具有出血高风险的患者，无抗凝剂、枸橼酸、阿加曲班是可用的选择 肝功能损害、胆汁淤积的患者，阿加曲班、枸橼酸清除率下降，可能引起蓄积 Thank you for your attention 我相信自己 生来如同璀璨的夏日之花 不凋不败，妖治如火 承受心跳的负荷和呼吸的累赘 乐此不疲 shiqindong@163.com 血小板参与了滤器凝血及肝素可能增强血小板的活性，故使用前列腺素和前列环素联合或单独用于CVVH的抗凝 1a 纤维素网和大量红细胞聚集 1b 伪膜形成 1c 聚集的红细胞 CRRT抗凝-全身性抗凝 凝血酶直接抑制剂 第一代产品 重组水蛭素(recombinant hirudin） r-hirudin分子量6.98kDa 不依赖于辅助因子直接抑制凝血酶 不与heparin/PF4抗体发生交叉反应 半衰期为60-100min，不能透过透析膜，但可以被血液滤过清除 CRRT抗凝-全身性抗凝 凝血酶直接抑制剂 第一代产品 重组水蛭素(recombinant hirudin） 作为HIT的一线选择，但在CRRT使用中存在以下问题： 无尿时，半衰期延长至50h 5天后，44%治疗患者产生hirudin抗体，减少了清除、增加了活性，增加了出血风险 APTT值只在低剂量时存在线性关系，高剂量时需要监测更可靠的ecarin凝血时间（ECT），该法未普遍开展 再次使用时可能存在过敏反应 CRRT抗凝-全身性抗凝 凝血酶直接抑制剂 第一代产品 重组水蛭素(recombinant hirudin） CRRT抗凝-全身性抗凝 凝血酶直接抑制剂 第二代产品 阿加曲班（argatroban) 精氨酸衍生物，直接抑制凝血酶，不与heparin/PF4抗体结合 在肝脏代谢、经胆汁排泄 半衰期短，长期透析患者的半衰期为3