抗慢性充血性心力衰竭药2.pptVIP

抗慢性充血性心力衰竭药 CHF：是多种病因引起的心肌收缩性降低，心脏不能泵出足够的血液以满足机体的需要所产生的一种综合征。临床上表现出动脉系统供血不足和静脉系统淤血的一系列血液动力学改变和相应的症状和体征。 影响心功能的生理因素：收缩性、心率、前负荷、后负荷、心肌耗氧量等。 心输出量调节因素 1、心率 2、收缩性 3、心肌供氧 4、前负荷 5、后负荷 第一节——CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 一、CHF时心肌功能及结构变化 （一）心肌功能变化 1、收缩功能障碍：心肌收缩力减弱，细胞内收缩成分减少，细胞对能量利用障碍 2、舒张功能障碍：心室充盈异常，心室舒张受限，不协调，心室顺应性降低 3、血流动力学参数的变化：心排血量、射血分数、心脏指数等降低，右室舒张末压等升高 （二）心脏结构变化 1、心肌细胞的变化：心肌细胞凋亡或坏死，心肌细胞数量减少 2、心肌细胞外基质的变化：心肌组织纤维化 3、心肌肥厚与重构 二、CHF时神经内分泌变化 1、交感神经系统激活 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 3、其他神经内分泌变化：精氨酸加压素增多、内皮素增多、肿瘤坏死因子增多、心房利钠肽和脑利钠肽分泌增多、血管内皮舒张因子增多、肾上腺髓质素增多 三、CHF时心肌肾上腺素?受体信号转导的变化 1、?1受体下调 2、 ?1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 3、G蛋白耦联受体激酶活性增加 CHF治疗原则 强心利尿 减轻前后负荷 提高心血管顺应性 四、治疗充血性心力衰竭药物的分类 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素I转化酶抑制药 （2）血管紧张素II受体拮抗药 （3）醛固酮拮抗药 2、利尿药 3、 ?受体阻断药 4、强心苷类药 5、其他治疗CHF的药物 （1）扩血管药 （2）非苷类正性肌力药 （3）钙通道阻滞药 第五节——强心苷（cardiac glycosides）类 结构 强心苷 药理作用 （一）对心脏的作用 1、正性肌力作用（positive inotropic action） （1）加快心肌纤维缩短速率，使心肌收缩敏捷，舒张期相对延长 （2）加强衰竭心肌收缩力的同时，并不增加心肌耗氧量，甚至使心肌耗氧量有所降低 （3）增加心输出量 （4）不增加正常人心排出量 心肌收缩过程由三方面的因素决定， ⑴收缩蛋白及调节蛋白； ⑵物质代谢与能量供应； ⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。 2、减慢心率作用（负性频率作用negative chronotropic action） 治疗量对正常心率影响小 对心功能不全伴心率加快者，则可显著减慢心率 应用强心苷后，心输出量增加，反射性兴奋迷走神经 增敏窦弓压力感受器，抑制交感神经活性，增强迷走神经活性 3、对心肌耗氧量的影响 对CHF患者：降低 对正常人、冠心病、心绞痛患者：增加 4、对传导组织和心肌电生理的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 ↓ ↑ 传导性 ↓ 有效不应期 ↓ ↓ 机制： 3. 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。 4. 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。 5. 使心房传导速度加快：兴奋迷走神经，促进K+ 外流，使心房肌静息电位加大，提高0相除极速 率而使心房的传导加快 （二）对神经和内分泌系统的作用 1、直接抑制交感神经活性 2、增强迷走神经活性 3、改善神经内分泌失调 中毒量时可兴奋延髓催吐化学感受区引起呕吐中枢兴奋 （三）对肾脏的作用 ⑴增加肾血流量； ⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收 （四）对血管的作用 体内过程 临床应用 1、治疗慢性心功能不全 对伴有房颤和心率加快的CHF效果最好 对风心病，高血压，冠脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好 对继发于甲状腺功能亢进、严重贫血引起的心功能不全疗效较差 对肺源性心脏病、严重心肌损伤引起的心功能不全疗效差 对严重二尖瓣狭窄、缩窄性心包炎引起的心功能不全疗效很差 2、心律失常 （1）心房纤颤 （2）心房扑动 （3）阵发性室上性心动过速 不良反应及防治 1、胃肠道反应 2、中枢神经系统反应