高度管理医療機器等許可更新申請書貸与業要点.pdfVIP

様式第九十 （第百七十八条関係） 販売業 高度管理医療機器等 許可更新申請書 貸与業 許 可 番 号 及 び 年 月 日 号 年 月 日 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 兼 営 事 業 の 種 類 変 事 項 変 更 前 変 更 後 更 内 容 項務 申 法第75条第１項の規定により (1) を 請 許可を取り消されたこと 行 者 う （ (2) 法第75条の２第１項の規定に 役 法 より登録を取り消されたこと 員 人 を に (3) 禁錮以上の刑に処せられたこ 含 あ と む つ 。 て 薬事に関する法令で政令で定 ） は (4) めるもの又はこれに基づく処 の 、 欠 そ 分に違反したこと 格 の (5) 後見開始の審判を受けている 条 業 こと 備 考 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可の更新を申請します。 貸与業 年 月 日 住 所（法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 ○ 岡山県 保健所長 殿 （注意） １ 用紙は、日本工業規格Ａ4 とすること。 ２ 字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。 ３ 営業所の構造設備の概要欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に 「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。 ４ 兼営事業の種類欄には、高度管理医療機器等の販売業又は貸与業以外の業務を併せて行うと きはその業務の種類を記載し、ないときは「なし」と記載すること。 ５ 変更内容欄には、第174 条第1 項各号に掲げる事項のうち、この更新申請書を提出する時ま でに変更のあつた事項について、記載すること。 ６ 申請者の欠格事項の(1)欄から(5)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、ある ときは、(1)及び(2)欄にあつてはその理由及び年月日を、(3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確 定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4) 欄にあつてはその違反の事実及び違反した年月日を、(5)欄にあつては「ある」と記載すること。