老年患者的围手术期处理_培训课件.pptVIP

肥胖、控制良好的哮喘以及DM并不是危险因素 * 虚弱程度能够很好的预测术后并发症发生率、住院时间以及是否能够完全康复；以便和患者及其家属讨论 * 年轻人与老年人ASA评分相同时，死亡率相同；表明死亡率与合并症相关，与年龄无关 日常活动能力差的患者较活动好的患者，死亡率升高10倍；活动能力好的患者，恢复日常活动也快。 * 精神状态的改变常常是术后并发症的最早期表现。了解患者术前的认知能力便为术后判断患者的精神状态提供了基础。 * 80岁患者吸入性肺炎的发生率是年轻患者的8-10倍 患者吞咽异常，罹患痴呆、谵妄，放置鼻胃管、肠内营养管等均导致吸入性肺炎风险增高。 * 首都医科大学宣武医院 首都医科大学宣武医院 普外科 老年患者的围手术期处理 背景 人口老龄化 老年人更容易罹患外科疾病 老年人生理机能下降，合并症较多 针对老年患者的诊疗指南缺乏 老年患者症状不典型，易延误 背景 背景 术后并发症发生率高，死亡率升高 老年疾病患者容易得不到充分的手术治疗 背景 O O’connell. Cancer directed surgery for localized disease. Ann Surg Oncolog,2004,11:962-969. 背景 老年肿瘤患者手术1年后的生存率与年轻人一样 高龄本身不是手术禁忌症 围手术期处理的重要性 老年患者生理特点 生理机能下降 各个器官储备 能力降低 老年患者心血管系统的变化 心肌细胞数量减少 传导系统纤维化 心室与动脉顺应性降低，后负荷增加 β受体反应性降低 更加依赖前负荷 心室舒张功能降低 无症状的心肌缺血 老年患者呼吸系统的变化 胸壁顺应性降低 最大吸气与呼气力量下降 肺的弹性下降 通气——血流比值降低 PaO2降低 FVC与FEV1降低 机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降 呼吸道保护机制缺陷 老年患者肾脏系统的变化 肾小球数量减少 肾小管细胞数量减少 肾血流减少 GFR降低，肌酐清除率降低 肾小管浓缩功能降低，更容易脱水 对某些药物的清除减缓 老年患者的血糖问题 20%老年人罹患2型糖尿病 20%糖耐量异常 术后应激反应、输注葡萄糖等均影响血糖控制 严格血糖控制 VS 合理控制 术前评估——心血管系统 心血管系统——最为重要 ACC/AHA联合发布了相关指南 术前评估——呼吸系统 术前评估——呼吸系统 防治措施： 戒烟 呼吸机训练 控制COPD与哮喘，改善呼吸功能 胃管的使用 短效肌肉松弛药物的应用 术前应用沐舒坦？ 术前评估——肾脏系统 术前评估——虚弱程度 虚弱程度是老年医学的专有名词；一般包括肌肉萎缩、长期营养不良、衰弱、活动能力下降。 消瘦 虚弱——握力降低 疲惫——耐力降低 日常活动减少 行走缓慢 术前评估——功能状态 术前功能状态差易导致术后长期卧床，并发症发生率升高。 ASA评分 日常活动能力评分 运动耐力——MET 术前评估——认知功能 老年患者出现认知障碍或痴呆的比例高达22.2%与13.9% 认知障碍影响日常活动能力 术后并发症发生率高，住院时间长 术后谵妄的危险因素 Mini Cog法判断认知能力 术前评估——营养状态 老年人易出现营养不良，尤其是养老院生活者以及长期住院患者。 营养不良会导致并发症发生率与死亡率增高 评估并改善营养状态 术后处理——心血管系统 心梗的处理 心律失常的处理 心衰的处理 术后处理——呼吸系统 肺不张的预防：激动肺量计（incentive spirometry）；早期下地活动；鼓励患者咳嗽；半坐位或坐位；合理的应用止痛药物； 误吸的防治：保持30-45度坐位；谨慎评估胃肠道功能；肠内营养患者定期评估胃残余量；进食后坐位30-45分钟。 术后处理——肾脏系统 预防急性肾损伤 避免低血压血压 避免液体负荷过多以及中心静脉压过高 尽量避免使用羟乙基淀粉溶液 心房利钠肽可能有助于防治AKI 容量过负荷者应当采用肾脏替代治疗 术后处理——胃肠道系统 30%的老年人罹患GERD HP感染率、胃溃疡发病率随年龄增长而升高 手术应激、NSAIDS等因素，导致消化道出血的风险增高 PPI的应用，潘妥洛克的使用 术后处理——谵妄的处理 根据手术种类不同，术后谵妄的发生率为5-60% 谵妄有可能为术后并发症的早期表现 躁狂或意识错乱容易识别，抑郁状态容易忽略 术后处理——谵妄的处理 术后处理——谵妄的处理 最佳处理措施为预防：维持患者的定向力（家属陪床、维持其感觉能力），鼓励活动，保持正常的睡眠周期，避免脱水等。 一旦诊断，尽力寻找加重因素并去除。