急性肺栓塞诊断和管理指南重庆司徒冬荣_培训课件.pptVIP

新型口服抗凝药 溶栓治疗 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早，疗效越好 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉首量，给药时间30min，继以10万IU/h维持12-24h；快速给药：150万IU静点2h 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量，给药时间10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24h；快速给药：300万IU静点2h rt-PA ：100mg静点2h；或0.6mg/Kg静点15min（最大剂量50mg） 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡 小结 胸部肿瘤围手术期肺梗塞不容忽视 诊断依赖CTPA，V/Q扫描与超声为有效补充 当临床高度怀疑肺梗塞，即可开始抗凝治疗 对于伴有休克/低血压的肺梗塞，再灌注治疗序贯抗凝 * 胸部肿瘤围手术期肺梗塞的诊治 司徒冬荣 2016.06 PP-PM-CN-0338 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism, PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism, VTE): PE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 流行病学资料 2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34％，仅有7％的早期死亡病例在死亡前得以确诊。 PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。 我国肺栓塞防治项目对1997年-2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。 流行病学资料 （来自中国） 不容忽视的国际性医疗保健问题 /p/pulmonary_embolism/stats-country.htm 易患因素 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向 强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张 围手术期肺梗塞的诊断 临床表现 临床预测规则 D-Dimer测定 ECG CTPA 肺灌注/通气扫描 肺血管造影 MRA 心脏超声 加压静脉超声 诊断策略 可疑高危肺梗 可疑非高危肺梗 临床表现 临床评估量表（Wells Rule） 临床评估量表（Geneva Score） D-Dimer的测定 定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物。 其他情况下也会产生，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D-Dimer的阳性预测价值很低。主要价值在于能排除急性PE（只针对低度可疑患者），而对确诊PE无益。 中度可疑的急性PE患者，D二聚体阴性仍需进一步检查。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测。 ECG的特点 急性PE的心电图表现无特异性。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40％的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 特征性SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。 CT肺动脉造影（CTPA） PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损。 CT肺动脉造影是诊断PE