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【疾病名】肝性脑病 【英文名】hepatic encephalopathy 【别名】acquired hepatocerebral degeneration syndrome；肝脑变性综合 征；获得性肝脑变性综合征；慢性肝脑或脊髓变性；hepatic coma； hepatocerebral disease；肝昏迷；肝性昏迷 【ICD 号】G93.8 【病因和发病机制研究的进展】 1.病因研究进展 肝性脑病 (HE)被称为肝性昏迷。传统观点认为，HE系严 重肝病所致、以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征，主要 临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。以此将HE分成门-体脑病、急性脑病 及慢性脑病三型。此分类有很多不确切和相互矛盾的地方，阻碍了相关研究的 发展。近年，国际上对HE的命名、分型和诊断进行了广泛的讨论，得到了比较 一致的意见。目前认为，HE指由肝功能严重失调或障碍所致，以代谢紊乱为主 要特征的中枢神经系统功能失调综合征。有肝功能失调或障碍的患者，出现神 经、精神症状，在排除其他大脑疾病后，就可诊断为肝性脑病。在此基础上根 据肝功能异常情况进行分类：有无肝实质损伤，是急性或慢性肝损伤；有慢性 肝损伤者，再进一步描述神经、精神症状的特点：如持续性、发作性等。HE具 体的分类为： (1)A与急性肝功能衰竭相关的 HE，不包括慢性肝病伴发的急性 HE。 (2)B门-体分流相关 HE，无肝实质损伤。 (3)C与肝硬化、门静脉高压和(或)门体分流相关的HE。肝功能不全是本类 发生的主要因素，而循环分流居于次要地位，但二者可有协同作用。(1)(2)两 类定义非常明确，简单；而(3)型相对复杂，包含范围广，需要作进一步的分 型。有慢性肝损伤时，肝性脑病的分类(即对(3)型进行进一步的分型)如下： ①发作性 HE：慢性肝病患者，突然出现意识障碍，意识障碍持续时间短， 自动或药物治疗后清醒者。它的发生多有明确的诱因，如胃肠道的出血、尿毒 症、利尿剂、抗精神病类药物的使用及电解质紊乱等。根据有无诱因分为诱因 型和自发型。自发型就是无明确诱因的发作性HE，它的诊断是在排除诱因型的 基础之上得到的。发作性HE在1年之内发生 2 次或 2 次以上，称为复发型 HE。 ②持续性 HE：包括认知力的下降，以及非器质性神经功能异常，重者可进 一步发展为昏迷，直至死亡 。可按照 自制能力受损的程度分为轻型(相当于 HE Ⅰ级)，重型 (相当于肝性脑病Ⅱ-Ⅳ级)，对那些经短暂药物治疗能够很快清 醒者，称为治疗依赖型。 ③轻微 HE：传统称为亚临床肝性脑病(SHE)，现在推荐使用轻微 HE 这个名 称，其原因是前者较易误解为临床意义不大，或发病机制与 HE不同。轻微 HE 因其症状轻微，常受到临床医师和患者的忽略，对轻微 HE 又未设立测评系统， 由此引起交通事故的潜在威胁值得重视 。 上述分型法 明确了原发病和诱因，对短期和中长期预后的判断和很大帮 助，而且对临床治疗有很强的指导意义。 2.发病机制研究进展 (1)氨 中毒学说：肝性脑病患者常有动脉血氨升高，其原因是肝脏对氨的清 除减少，肠道产氨和吸收增多。单纯的氨 中毒并不直接引起 昏迷，它产生中枢 神经兴奋反应，表现为过度的运动和抽搐前状态，最后才导致昏迷。动脉血氨 浓度和 HE的程度并不都平行，血氨过高本身并不出现 HE时的脑电图表现。正 电子发射断层显像 (PET)研究发现 PSE 患者脑氨代谢率升高，脑氨摄取增加，因 此即使血氨正常也会发生脑功能障碍。由于脑不能表达鸟氨酸循环的几种酶， 因此脑中清除氨几乎主要依靠谷氨酰胺合成。谷氨酰胺合成酶主要存在于星形 细胞，星形细胞是脑中清除氨的主要细胞，脑脊液和脑组织中谷氨酰胺浓度的 升高与 HE的程度相一致。HE患者脑组织中谷氨酰胺水平增高，因此测定脑脊 液中谷氨酰胺的浓度 比其他指标能更好地反映 PSE 患者神经功能失常的严重程 度 。近年研究发现谷氨酰胺能诱导线粒体通透性转变，导致线粒体功能损害。 也有发现氨可刺激大脑摄取 L-精氨酸增多，导致一氧化氮产生增加，血管舒 张，从而改变大脑的灌注并引起 HE。此外，尚有研究发现 HE患者脑中的 H1 受 体选择性地上调，提示皮层组胺能活性增高，其与HE患者特征性的神经精神症 状有关。在HE发生的早期，星形胶质细胞的肿胀并不增加颅内压力。随着 HE 的进展，最终可能出现脑水肿，导致神经损害。体外细胞培养发现星形胶质细 胞加入氨培养能引起细胞内一些重要蛋白的基因表达