(表一)代办个人委托存档人员缴纳社会保险情况登记表第....pdfVIP

（表一） 北京市海淀区人才服务中心 代办个人委托存档人员缴纳社会保险情况登记表 编号： — 第一项：个人基本信息 姓名 公民身份证号(18位) 参加工作时间 □未婚 □已婚 性别 年 月 婚姻状况 (依据档案中记载) □离异 □丧偶 现有 户口所在地 民族 区（县） 街道（镇、乡） 学历 街道名称 通信地址 邮政编码 个人身份 □工人 联系电话 手 机 (依据档案中记载) □干部 （座机） 第二项：个人缴纳社会保险所需信息 北京银行 京卡（借记卡）号： 是否为(在京)初次办理 选定养老失业 □初次 □从原单位转出社保关系 □低 □中 □高 养老失业保险 缴费基数档次 养养老老失失业业保保险险 是否为(在京)初次办理 □初次 □已经在北京 区（县）参加医保（截止）至 年 月份 医 疗 保 险 医医 疗疗 保保 险险 《医疗保险手册》 1： 2： 定点医院机构名称 3： 4： （在京）参加过医疗保险的：按照《医疗保险手册》抄写医院名称；正常扣款12个月后另行申请变更医院。 （此次）为初次申请参加医疗保险的：自行选择医疗定点医院，如选足四家医院，须至少选一个“一级医院”。 《 声 明 》 《《 声声 明明 》》 一、本人同意采取委托《北京银行》代扣代缴的方式向社保中心缴纳社会保险； 二、本人同意并接受海淀人才代办社会保险协议内容； 三、本人必须确认所提供信息真实、有效，本人必须确认指定的《北京银行 京卡（借记卡）》（须 18 本人持1188位身份证申请办理）有效、号码正确；否则，导致社保关系转入不成功、银行扣款不成 功等责任及后果由本人承担； 四、本人应确认原保险状态真实（即：在北京是否已经办理过养老失业和医疗保险），如果在京已 经办理社会保险的，必须确认原参保单位已经通过社保中心办理了社保关系转出（减员）手续；否 则，导致社保关系转入不成功等责任及后果由本人承担； 1 五、签约后，本人须在海淀人才（向社保中心）上报社保关系的次月11 日起，尽早登陆海淀人才网 站查实“上报未成功人员”，如确有不成功，尽快予以纠正并将结果通知海淀人才；并应及时向《北 京银行》核对首次扣款是否成功，或登陆海淀人才网站查询扣款未成功名单；否则，由于参保人没 有尽核查义务导致保险漏缴的责任及后果由本人承担； 六、本人应确保指定银行卡中余额充足，并定期核查银行扣款是否正常；否则，由于余额不足或参 保人没有尽核查义务导致社保漏缴责任及后果由本人承担。