循证防治.docVIP

学习目的 熟悉如何构建防治性问题，如何进行防治性问题证据检索。 了解相对危险度RR、相对危险度减少RRR、绝对危险度减少ARR、需要治疗的患者数NNT等基本概念。 掌握单个防治性研究证据的真实性评价原则，如何解释单个防治性研究证据的结果。 掌握如何将单个防治性研究证据用于具体的患者，解决实际临床问题。 病案 初始临床问题 患者为53岁的男性，公司经理，吸烟（20-40支/日），爱好饮酒。经常出差，工作应酬多，精神压力大，无运动习惯，最近2年体重增加10kg。其父亲、哥哥均在60岁前诊断“2型糖尿病”，母亲50岁患高血压，65岁时死于脑卒中；父亲71岁时被诊断为“急性心肌梗死”。体格检查:体重92kg，腰围102cm，BMI32kg/m2，血压128/80mmHg，静息时心率88bmp，有腹型肥胖，余未发现异常。实验室检查显示：空腹血糖5.8mmol/l，血肌酐141mmol/l。患者体检后咨询内科医师关于自己的全身状况和如何进行疾病的预防。门诊医生了解该患者的全部信息后，认为患者目前表现为空腹血糖不耐受（IFG）而且有糖尿病和高血压的家族史，是罹患糖尿病的高危人群，建议饮食控制和体育锻炼以降低糖尿病的风险。但患者认为由于自已工作应酬太多，饮食控制可能难以依从，对医生建议的进行的体育锻炼减轻体重，又提出没有时间，不可能进行。医生向患者解释目前至少有2项研究均发现饮食控制和体育锻炼可能降低糖尿病发生的风险，而患者却提出，其父亲虽然长期坚持锻炼，还是中52岁时发生了糖尿病。因此，执意要求医生为自己采用药物来预防糖尿病的发生。 循证的临床实践步骤 提出临床防治性问题并转换成可以回答的问题 （一）提出可回答的临床问题 首先，明确初始临床问题是什么。对于这位中年男性，有高血压、糖尿病、脑梗死、心肌梗死的家族史，体重超重，IFG，是罹患糖尿病的高危人群。医生建议了详细的饮食控制方案，但患者认为由于工作应酬太多，饮食控制作用甚微；同时医生又建议体育锻炼可减轻体重，但患者又以设没有时间，难以依从而拒绝，并且对关于体育锻炼可减轻体重，可有效预防糖尿病的发生持怀疑态度。最后，患者咨询医生；是否能用药物预防糖尿病的发生? 防治性研究的问题可以由患者提出，也可由医生根据患者具体的临床治疗情况提出。该病例由患者提出问题，希望某种药物能预防他发生糖尿病。面对这样一个临床初始问题，我们难以直接查到证据。因此，需要进一步将问题转换，转换的目的是为了便于获得初始临床问题的关键词，组成检索策略，获取相关证据。 （二）转换成可以回答的临床防治性问题 为了便于快捷、有效检索到与临床问题密切相关的证据，根据PICO原则，应将最初的临床问题转换成可以回答的形式 按PICO原则转换后的临床问题：“具有罹患糖尿病的高危者，使用口服药物与饮食和运动比较，能否预防糖尿病的发生？”这里的口服药物可以是诸如减肥药如奥利司他、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类、噻唑烷二酮如罗格列酮、二甲又胍及阿卡波糖等药物。根据咨询医生的经验，首先查找“二甲双胍”的相关证据。 获取证据 回答防治性问题最好的研究设计 本病例的临床问题属于预防范畴，由于预防和治疗的研究证据设计方案相同，预防性证据可以参照治疗性的研究设计，设计强度分级也一样。单个防治性研究的设计按照提供证据的强度水平依次有RCT、队伍研究、病例-对照研究、系列病例观察、专家意见等 目前国际上公认RCT的系统评价或RCT的结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但其可靠性逐级降低。我们决定首先查找是否有与上述临床问题相关的RCT，即查询当前可获得的最佳证据来解决临床问题。 选择数据库 首先使用已经过滤的医学信息源（二次文献数据库），如： Best evidence(ACP journal club and evidence based medicine) Clinical evidence Cochrane library Up to date Sumsearch Ttripdatabase 2. 再使用未过滤的医学信息资源（原始文献数据库），如： Pubmed(最好从Clinical Queries 路径进入) EMbase （三）确定关键词和制定检索策略 检索证据时，可以根据自己的检索能力和时间进行初级检索和高级检索，下面推荐的主题词和副主题词是便于高级检索时使用。 推荐检索防治性证据的主题词 Clinical Protocols patient selection Feasibility studies Random allocation Pilot Projects