《2007欧洲高血压指南的解读》.docVIP

2007欧洲高血压指南的解读 ??? 高血压是心脑血管疾病重要的危险因子，我国2002年的普查结果显示高血压患者已经达到1.6亿，目前已经接近2亿。但在我国高血压患者的检出率仅30%，控制率仅6.1%。高血压所引起的心脑血管并发症严重危害人民健康，血压从115/75mmHg开始每升高20/10mmHg，心血管事件发病的危险性即增高一倍。随着近年来一些大规模临床研究的发表以及基础研究的不断进展，对高血压的发病机制、病理生理和临床药物治疗有了更深的认识。2007 ESC/ESH高血压指南（以下简称新指南）通过总结最近5年来高血压领域的新进展，进一步明确和澄清了高血压诊断、评估、治疗中的问题，对我们临床高血压的处理具有重要的指导意义。本文就新指南所推荐的一些新的、重要观点总结如下。 ??? 一、?? 高血压的诊断、危险评估 ??? 1. 血压的测定： ??? 根据以往研究结果，新指南强调对于高血压的诊断和治疗，尽管应以诊室血压为主要参考，但24小时动态血压监测（ABPM）在高血压患者更能够预测未来心血管事件的危险性。新指南继续推荐在以下情况下应考虑进行ABPM检查：诊室血压差异较大、患者总体心血管危险性低但诊室血压很高、家庭自测血压与诊室血压有明显的差异、药物治疗反应差、怀疑患者存在低血压（尤其的老年和糖尿病患者）、以及孕妇高血压（可疑先兆子痫）。??? 新指南继续强调应鼓励患者在家里自测血压，认为家庭自测血压能够提供更多的有关降压药物谷浓度时血压控制的情况，以及给药间隔期间血压控制的情况，可以提供有关患者治疗依从性的信息，了解测量技术的可靠性和动态血压数据的测量环境等等。可以根据患者在家庭的自测血压引导患者进行治疗方案的自我调整，以提高降压治疗的效果。但如果患者自测血压的读数造成患者过度焦虑，或导致患者自行调整治疗用药时，则应该避免再进行自测。对于ABPM和家庭自测血压，应该采取的血压诊断标准如表1。 ??? 新指南对于中心动脉压也进行了论述，认为中心动脉压是心血管事件独立的危险因子，受降血压药物影响的情况与肱动脉血压并不相同。但同时也指出，还需要进行大规模的介入性研究，明确中心动脉压相对于肱动脉压对患者预后的预测作用，才有可能将这一指标常规用于高血压的诊断和治疗。 ??? 2．对高血压患者总体心血管危险性的评估 ?????新指南强调对高血压患者的分类应根据患者总体心血管危险性。对高血压患者总体心血管危险性的评估应该基于患者的血压水平、所存在的危险因子的数量、靶器官损害的证据、糖尿病、代谢综合征、确诊的心脑血管病、肾脏疾病(表2)。总体危险性是以10年心血管事件的绝对危险表示，而对年轻患者，应根据与同龄人群的平均危险相比危险性的增加来反映患者的危险性，应根据患者的总体心血管危险性指导治疗决策(表3)。  ???? 与2003年欧洲高血压指南相比，新指南在影响预后的危险因素方面增加了代谢综合征，对存在以下5个危险因素中的3个，即可诊断代谢综合征：BP≥130/85mmHg、HDL-C降低、甘油三酯升高、空腹血糖升高和腹型肥胖。新指南在罗列的影响预后的危险因素中取消了C反应蛋白这一指标，主要是因为至今仍然缺乏C反应蛋白与高血压发病和病情进展相关的确切证据。 ?????新指南强调寻找亚临床靶器官损害，与2003年指南版本相比，增加了脉搏波传导速度（PWV）和踝肱指数（ABI）这两项指标，指出PWV＞12m/s诊断存在血管损害，而ABI＜0.9应考虑存在外周血管疾病。??? 由于肾小球滤过率与心血管事件存在显著的正相关。有关高血压患者肾脏受损情况的评估，新指南推荐采用MDRD公式计算肾小球滤过率（GFR）或采用Cockroft-Gault公式计算肌酐清除率，两公式均有助于检测出早期、轻度的肾脏损害；建议采用试纸检查测定尿蛋白，对试纸检查阴性的患者，应采用点尿样确定是否存在微量白蛋白尿（30～300mg/24h）。 ????新指南罗列了具有较高有效性、预后价值以及较低检查费用的反映靶器官损害的检查手段，包括：心电图、超声心动图、颈动脉内膜中层厚度、ABI、PWV、GFR估计值或肌酐清除率、以及微量白蛋白尿的检测。这些检查手段不仅简便有效，而且检查费用相对较低，对医疗资源不足的国家和地区具有更高的实用意义。 ??? 二、关于降压治疗的目标和治疗时机??? 对高血压患者而言，治疗的主要目标是最大限度地降低患者长期心血管疾病的总体风险。因此，对于降压治疗血压达标值的推荐，新指南也有较大的变化，着重强调应该采用灵活的血压域值。对所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下，如果患者能够耐受，还应该降至更低；对所有高危和极高危（包括心肌梗死后、卒中、肾功能不全、蛋白尿）的患者，推荐的降压治疗的目标应至少＜130/80mmHg。新