新生儿机械通气并发症课件1.pptVIP

陈自励 一.气漏的防治 1.气漏的预防 ⑴肺保护性通气策略 尽可能采用自主或部分辅助通气模式 低容量通气 低压力通气 允许性低氧血症 允许性高碳酸血症 无创通气 ①尽可能用自主或辅助通气模式 自主通气模式（Auto,Spont):CPAP 适用于I 型呼衰、轻度II 型呼衰 辅助通气模式：SIMV、PSV、VSV、PAV 适用于大部分呼衰患儿 辅助控制通气模式（A/C）：PCV、VCV 只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足 尽可能用自主或辅助通气 ，可减少肺损伤 而且较易撤机 ②低容量通气 原则：在VCV模式下，以较小VT 达到肺适当通气和充氧 以减少肺的容量损伤（volume trauma） 足月儿VT6～8ml/kg,早产儿8～10ml/kg 过去VT用10～15ml/kg,现用5～8ml/kg 因VE=VT×RR,为保证适当的VE 低容量通气常需配合较高的RR ③低压力通气 原则：在PCV模式下，以较低的PIP 达到肺的适当通气和充氧 以减少肺的压力损伤（baro trauma） 在患儿气道、肺的顺应性和阻力不变 情况下，PIP与VT成正比 低压力通气也可减少肺容量损伤 低压力通气由于VT减少，为保证适当VE 亦需配合较高的RR ④ 允许性低氧血症 新生儿正常PaO2为80～100mmHg 低于80mmHg称低氧血症 但只要不＜50mmHg，新生儿能耐受 不会造成组织和器官损伤 为避免容量损伤、压力损伤、氧的毒性 机械通气的目标值为： 足月儿50～70mmHg 早产儿50～60mmHg 而不是达到其PaO2的正常范围 ⑤ 允许性高碳酸血症(PHC) 新生儿正常PaCO2为30～40cmH2O 治疗呼衰允许PaCO2有一定程度升高 以避免大VT 、高PIP引起肺损伤 PHC的范围:PaCO240～55mmHg 新生儿对急性高碳酸血症能耐受的 PaCO2高限值为55～60mmHg 机械通气使PaCO2降至40～55mmHg即可 PHC的作用： 减少肺损伤 缩短呼吸机的使用时间 避免低PaCO2的副作用 增加Hb释放氧（氧离解曲线右移） PHC的缺点：脑血流量 ，肺血管阻力↑ 降低Hb摄氧，影响IVH、ROP的发生率 ⑥无创通气 用面罩或鼻塞代替气管插管与呼吸机 连接进行机械通气 优点：避免了插管损伤、减少肺损伤 方法：可使用传统通气的各种模式 参数设定和调节原理也相同 效果：可达到或接近传统通气效果 缺点：对重症不能取代传统通气 对鼻粘膜有损伤，使用经验有限 ⑵ 适当使用镇静剂、肌松剂 适用于烦躁、挣扎的患儿 以减少人机对抗 镇静剂：苯巴比妥 5㎎/㎏/次 肌松剂：泮库铵 ≤1w 0.03 ㎎/㎏ IV Q1~4h PRN ~2w 0.06 ㎎/㎏ IV Q1~4h PRN ~4w 0.09 ㎎/㎏ IV Q1~4h PRN ≥4w 0.1~0.15 ㎎/㎏ IV Q1~4h PRN 维库铵 ≤1w 0.03 ㎎/㎏ IV Q1~2h PRN ~2w 0.06 ㎎/㎏ IV Q1~2h PRN ~4w 0.09 ㎎/㎏ IV Q1~2h PRN ≥4w 0.1~0.15 ㎎/㎏ IV Q1~2h PRN 吗啡 以适量5%~10% GS稀释 用泵按0.1 ㎎/㎏.h IV×2h 继之以0.015~0.025 ㎎/㎏.h 维持 视情况调节速度 ⑶ PS的使用 RDS、MAS、肺炎、肺出血、ARDS 使用PS有助降低呼吸机的参数 剂量：100~200mg/kg.次 必要时可重复 PS预防优于治疗，早用胜于晚用 ⑷ iNO 、扩管药的应用 应用指征：PPHN-PFC 高FiO2、高PIP、高RR PaO2仍＜50mmHg 肺A楔压增高 B超示A导管、三尖瓣、卵圆孔 右向左分流 ⑸ 高频振荡通气（HFOV） 改用HFOV的指征 FiO2≥0.8，MAP≥10cmH2O ＞2h , PaO2仍＜50mmHg X线胸片示气漏的征象 持续高碳酸血症 ⑹ 积极治疗原发病 一当病情好转 及时降低呼吸机的参数 及时改用氧疗 缩短使用呼吸机的时间 2. 气漏的治疗 轻症、局限性 保守治疗 : 适当提高FiO2 重症、局限性，心包积气 注射器穿刺抽气 张力性气胸 插管