儿科病例-2缺铁性贫血.docVIP

儿科病例 姓名 张×× 性别 男 年龄 10月 主诉：发现面色苍白一月余。 现病史：患儿一月前因发热、咳嗽去医院就诊，当地医院发现患儿面色苍白，即给予血常规检查，谓有“贫血”给于补血药服用，药名不详。服用两天后，因患儿不适而自行停药。近一周发现患儿面色苍白加重，即来我院进一步检查。患儿无黑便、鼻血丑，发病以来食欲差，经常哭闹,小便正常。 过去史：自生后至六个月经常腹泻。无“肝炎、结核”传染病史。无药物及其他过敏史。无手术及创伤史。 个人史：第1 胎，第1 产，足月顺产，母乳喂养，未加辅食。按序进行预防接种。 家族史：父母体健，非近亲婚配。家中无类似病人。 体 格 检 查： T37℃, P 120 次/分， R30 次/分， BP 11 /8kPa, 身高72cm, 体重9 kg 一般 情 况：神志 清 营养 好 面容 苍白 皮肤 无黄染 皮疹 无瘀点瘀斑 浅表淋巴结：颈部　可及两枚绿豆大小淋巴结 腋窝 未及 腹股沟 未及 头 部：前囱 平 ，囱门大小 1×1 cm, 眼脸 苍白 ， 瞳孔大小 等大等圆 ， 光反应 存在 ，耳 无溢脓 ， 鼻 无异常 口 腔：颊粘膜 光滑 ， 咽 无充血 ，扁桃体大小（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）不肿大 颈 部：软√、有抵抗 ， 气管 居中 ， 颈静脉怒张（有、无√）甲状腺 不肿大 胸 部：胸廓 对称，轻度郝氏沟 心 脏：望 心前区无隆起 触 无震颤 叩 心界不扩大 听 无杂音 肺 部：望 呼吸稍促 触 两侧语颤对等 叩呈清音 听 未闻及罗音 腹 部：望 平坦 触 肝肋下2.5cm、质Ⅱ,脾肋下未及 。 叩 鼓音 听 肠鸣音存在 。 四肢脊柱：无畸形 肛门外生殖器：男性会阴，无异常 神经系统： 膝反射 存在 ，克氏征 （-），布氏征 （-） ，巴氏征 （-） 实 验 室 检 查 血常规：WBC4.6×109/L，N0.46，L0.54，RBC3.04×1012/L，Hb62g/L，PLT154×109/L MCV（平均红细胞容积） 74 fl MCH（平均红细胞血红蛋白量） 22pg MCHC（平均红细胞血红蛋白浓度） 0.26 大便常规：黄软，余（-） 小便常规：各项均正常 专 科 特 殊 检 查（胸透等） 胸片：正常 心电图：窦性心动过速 全套生化：均正常　　　　　　血清铁 ，6μmol/L 骨髓：增生性贫血， 入院初步诊断：缺铁性贫血 入院治疗过程：小儿生血糖浆 10mlBid VitC 0.1tid 治疗2周后，Hgb84g/L，带上药回家继续治疗。 血液专科门诊随访。 出院诊断：缺铁性贫血 ＜＜临床诊疗思维指导——真实病例模拟诊疗训练＞＞ 编 写 模 型 病人自然情况 张××，男，10月 病人主诉 发现面色苍黄1月余。 医生诊疗思维要点 围绕该病人主诉，应如何进一步问诊？ 根据主诉和所获取的病史资料，在既往史和个人史的询问中，应重点询问哪些内容？为什么 根据所获得的病史，体检中应重点检查的部位，应注意哪些阳性体征？ 根据以上病人资料，该病人须做哪些实验室检查？若医患双方条件允许（医院设备，患者经济等），还可做哪些特殊检查？ 综合病史、体检、实验室检查结果，诊断为哪些疾病？ 该病人的诊断依据、鉴别诊断是什么？ 请列出治疗原则，开出医嘱及注意事项。 参考答案和病人资料 答案1：应了解病人以下内容： 贫血的程度，有无出血情况及失血情况 资料1：面色苍白。无黑便，无鼻衄 答案2：应重点询问 ①喂养史和添加辅食情况 ②家族中有无类似病史 资料2：①母乳喂养，未及时添加辅食 ②家族中无贫血患者 答案3：应重点检查的部位： ①贫血程度 ②肝、脾、淋巴结肿大情况 ③