医院管理年护理标准.docVIP

附件3—1 广州市镇卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分　护理管理水平50分） 考评要点 考评细则 考评方法 评分标准 1.按《护士条例》实施护理管理； 2.按广东省《护理工作管理规范》实施护理管理工作； 1.1 在岗护士取得《护士执业证书》并注册，护士持证上岗率100%； 1.查阅资料 2.现场调查 一项不达要求扣1-2分 1.2 助产士、婴儿触摸护士接受培训，有上岗证； 2.1 建立二级护理管理组织体系；有护理质量管理小组； 2.2 护理部有目标管理责任制；有长远工作规划、年计划和总结； 2.3 护理部、科、病区结合临床和专科实际情况制定护理工作制度、护理核心制度； 2.4 有各管理岗位、技术岗位工作职责； 2.5 有符合单位实际的护理技术操作规程、流程和指引、疾病护理常规； 2.6 护理部、科、病区各级有安全护理流程和指引； 2.7 护理部有基础护理质量、常见病护理质量评价标准，质控记录及持续质量改进的实施方案； 2.8 护理部有护理病历质量评价标准、质控记录及其持续质量改进的实施方案； 2.9 护理部有消毒隔离质量评价标准、质控记录及其持续质量改进的实施方案； 2.10护理部有全年护士培训计划以及各层级护士“三基三严”培训实施计划；根据不同护理人员情况，量化其每年(外出或院内)培训学习内容； 2.11医院护士总数至少达卫生技术人员的50%； 2.12病房护士与床位比至少达0.4:1 2.13有紧急状态下对护理人力资源调配方案及其他应急预案； 2.14各护理单元安静、整洁、安全、舒适；护士仪容、仪表、礼仪符合要求。 附件3—2 广州市镇卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分 手术室护理质量管理20分） 内容 分值 检查方法要点 评分标准 手术室布局、设置、工作流程合理 3分 按《医院感染管理规范(试行)》要求，现场考核手术室的布局、设置、工作流程是否合理和符合预防和控制医院感染和《医院废物处理条例》的要求 检查要点一项达不到要求扣1分 4分 1.手术室布局合理符合功能流程和洁污分开的要求，严格划分污染区、清洁区、无菌区。区域间标志明显 3分 2.手术室要临近手术科室，环境安静、清洁，符合预防和控制医院感染的要求 手术室质量管理 4分 1.有由手术室护士长主持的 护理质量管理小组，有制度、有工作记录和持续改进措施 检查要点一项达不到要求扣1分 3分 2.按《医院感染管理规范(试行)》要求对环境、空气、物体表面、医护人员手卫生检测达到规定要求 3分 3.有手术室物品质量控制管理和监控措施(按《消毒技术规范》要求) 附件3—3 广州市镇卫生院医疗质量管理评价指标（护理管理部分 消毒供应室（中心）护理质量理30分） 检查内容 分值 检查方法要点 评分标准 消毒供应室布局、设置、工作流程合理 2分 按《广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心)审核验收标准》《医院感染管理规范(试行)》《消毒技术规范》《医疗废物管理条例》现场检查 检查要点一项达不到要求全扣分 2分 1.建筑环境、布局设置合理符合《广东省医疗卫生机构消毒供应室(中心)审核验收标准》要求，严格划分办公区、、清洁区、无菌区、污染区。四区严格划分清楚，有实际屏障。 1分 2.工作流程合理，人流、物流，由污到洁，单向流程设置，强制通过，不得逆行。 消毒供应室质量管理 2分 检查有关资料和记录 检查要点 1.缺工作记录和持续改进一项达不到扣1分 2.3项一项达不到要求全扣分 2分 1.有消毒供应室护理质量管理小组，有制度、有工作记录和持续改进措施 2分 2.按《医院感染管理规范(试行)》要求环境、空气、物体表面、医务人员手卫生监测达到规定要求。 2分 3.有无菌物品质量控制管理和监控措施(按《消毒技术规范》要求) 消毒供应室工作制度 2分 查阅制定相关的工作制度、程序、操作常规等有关资料及实施情况。 检查要点一项达不到要求扣1分 2分 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：查对制度、消毒隔离制度、交接班制度、安全防护制度、一次性医疗用品的管理制度、医疗废物管理制度等。 1分 2.各级人员工作职责 2分 3.压力蒸汽灭菌器使用人员持证上岗，有计量部门的定期检测记录、工作运行记录等 3分 4.对意外事件(停水、停电、消毒锅冷气团、供应室人员职业暴露损伤及发生锐器(针头、利器)刺伤应急预案的应急处理和措施。 有与临床保持良好的沟通机制，能满足临床需要 1分 查阅有关记录 检查要点一项达不到要求扣1分 3分 1.收发工作符合无菌