十四项核心制度2010年版.docVIP

一、首诊负责制度 1.首诊负责制度，是指凡到医院就诊的患者首次接诊的科室和医师，对患者的检查、诊断、治疗和抢救均承担责任的制度。 2.首诊医师应对所接诊患者详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，及时规范书写病历，根据规定履行相应告知义务。 3.经检诊后，如属本科疾病，首诊医师应负责处理，如诊断、处理有困难时，应及时请上级医师指导；如不属本科疾病，或者同时存在其它专科疾病时，应及时请求会诊，除参加会诊的医师同意转科外，首诊医师应负责对患者继续进行处理。 4.首诊医师下班前应与接班医师做好床头交班，共同检诊患者，交接清楚病情，并做好记录后方可离开。 5.首诊医师对急、危、重患者，应根据抢救制度立即实施抢救，如不属本科疾病，应一面抢救一面请其他科室医师会诊，并负责向会诊医师介绍病情及抢救措施后方可离去。 6.遇急、危、重患者时被邀请会诊的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后，应接过患者按首诊医师的责任进行抢救。 7.如遇复杂病例，需两科或多科室协同抢救时，首诊医师首先进行必要的抢救，同时通知医务科或总值班人员，立即调集各有关科室医师、护士，当调集人员到达后，以其中职称最高的医师负责组织抢救。 8.经检诊或抢救后，需要住院治疗的急、危、重患者，首诊医师应负责与病房联系，病房不得拒绝收治。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告、协调处理。 9.凡决定接收入院或转送其他医院治疗的急、危、重患者，首诊医师应根据病情以及转院相关规定，应亲自或指定医护人员护送入病房或转送他院。 二、三级医师查房制度 1.在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，科主任、主任（副主任）医师应对主治医师的诊疗工作负责。下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作。 2.科主任、主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任（副主任）医师查房每周1～2次，病人入院后72小时应有查房记录，教学查房每月一次。主治医师查房每周二次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次，对新入院的危重病人入院24小时内，应有上级医师查房记录。 3.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病员。 4.上级医师查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需的检查器材等。住院医师要报告简要病历，汇报当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5.查房的内容： ⑴ 科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；对诊断未明、治疗效果不好的病员进行检查和组织讨论；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师和护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 ⑵ 主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房，记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、入院诊断、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划，如写出下一步检查的内容，用药的更改，还应包括病情发展、预后估计及病情观察的内容等。 ⑶住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 三、疑难病例讨论制度 　　1.疑难病例应进行讨论。如门诊患者就诊3次未确诊；住院患者入院3日未确诊或治疗效果不佳；涉及多器官功能异常及病情复杂危重；相关检查有重要发现可能导致诊疗方案重大改变；涉及重大手术治疗；本院发现的罕见疾病；需要多科协作抢救的病例；科室认为必须讨论的其他病例。 2.疑难病例讨论由主治医师提出申请，科主任或主任 (副主任) 医师主持，本科医师、护士长以及责任护士参加，提前作好发言准备。 3.需其他科室参加或全院性病例讨论，由病人所在科室主任向医务科申请，将有关病历材料写出书面摘要，提交医务科。必要时由医务科邀请院外专家及主管院长参加。 4.疑难病例讨论由住院医师报告病例摘要，包括诊疗过程和病情变化、当前临床和辅助检查结果，主治医师或科主任