J15. 《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理》解读.pdfVIP

2014 36 6 · 518 · 北京医学 年第 卷第 期 · 指南解读 · 《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理》解读 谢雯 皇甫竞坤 核 苷 （酸 ）类 似 物[nucleos(t)ide analogs, NAs] 的 出现为抗乙型肝炎病毒（HBV）提供了新的手段。 但 与未发生耐药的患者比较，患者对 NAs 耐药不仅可 导致疾病进展， 增加发生肝功能失代偿和肝细胞癌 （hepatocellular carcinoma, HCC）的风险，还会加大后 续治疗的难度，增加长期治疗的医疗成本。 因此，耐 药的预防和管理是提高疗效、缩短疗程、改善预后和 减少医疗成本的重要措施。 只有充分重视 HBV 耐药 的研究，才能更有效地贯彻长期抗病毒治疗的方针。 近年来，亚太、欧洲和美国肝病学会以及中华医学会 肝病学分会先后对慢性乙型肝炎 （chronic hepatitis 图 1 核苷和核苷酸类药物常见原发性耐药突变位点 B, CHB）诊治指南或共识进行了更新，对 NAs 耐药 的预防和管理提出了新的观点和建议 [1-3]。 本 文 否选择出耐药突变，受病毒、宿主和药物等多种因素 对 2013 年发表的《核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙 的影响[4，6]。 型肝炎的耐药及其管理》进行相关解读。 （1）病毒因素：包括病毒的复制速度、病毒复制 一、HBV 耐药变异的发生机制 的保真性、基线 HBV DNA 载量、准种、预存耐药突 1. 耐药机制： 病毒耐药是反映病毒为逃逸药物 变、耐药突变株的适应性和复制空间等[7]。 HBV 的高 压力而发生的一系列适应性突变， 最终导致病毒对 复制率和较低的复制保真性等特点， 决定其易发生 药物的敏感性下降[4]。 在 CHB 患者体内，HBV 的复 耐药突变。基线 HBV DNA 较低的患者（HBV DNA 制效率很高，每天可产生 1012~1013 个病毒颗粒，HBV 9 lg 拷贝/ml 的 HBeAg 阳性患者和 HBV DNA7 lg 聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校正能力，且错配率较 拷贝/ml 的 HBeAg 阴性患者）2 年的耐药发生率较 高。 HBV 复制的这一特点也决定其在同一患者体内 低[8]。 HBV 准种的复杂度与耐药病毒株的选择有一 的病毒构成并不均一， 而是由基因序列存在差异的 定的相关性，抗病毒治疗中维持较高 HBV 准种复杂 多种病毒株组成，这些序列不同的病毒群称为准种。 度的患者易发生耐药[9，10]。 目前抗病毒治疗的 NAs 作用靶点均为病