牛津精神病学第5章_病因学.docVIP

PAGE  PAGE 62 第五章 病因学 第一节 精神病学中研究病因学的方法 精神科医生要从两个方面考虑精神疾病的病因:首先,在日常诊疗工作中,他们试图发现具体患者罹患精神障碍的发病原因；其次,通过从临床研究、社区调查或实验研究获得的病因学证据对精神病学有更全面的了解。故在本章的第一部分将讨论评估患者的病因学时的一些普遍性问题；而后则介绍在精神疾病的病因学研究中采用的各种科学方法。 第二节 病因学的一般问题 一、病因学与直觉理解 临床医生一般凭借从一类相似患者的研究所归纳出的病因学认识来评估具体患者；然而单凭此他不可能对患者有真切的理解，他还须运用常识来领悟人类的本性。例如面对一位抑郁患者，精神科医生当然要了解伴随抑郁障碍的心理和生化改变，以及应激性事件与遗传素质在病因学中的作用；与此同时，他还需通过直觉理解来认识患者，如眼前这位患者之所以出现抑郁是因为他被告知妻子已罹患癌症。 类似这样的常识通常在进行精神疾病的病因学分析时都比较重要。但为了避免过于肤浅的解释，临床医生在具体工作中应保持审慎。只有明确的理解了某些概念性问题，才能建立良好的病因学框架。下面以一个病例来说明这些问题。 一位38岁的已婚男性4周来抑郁逐渐加重，症状始于妻子离家与别的男人同居后。患者的母亲曾分别因严重的抑郁和躁狂发作而先后两次在精神科接受过治疗，而且这两次发病均无明显的环境诱发因素。当患者14岁时，母亲与别的男人同居，而将子女留给父亲抚养。此后数年患者一直不快乐并有被遗弃感，但以后还是安定下来并结了婚，有了自己的孩子。目前两个孩子分别为13岁和10岁。患者的妻子在离家两周后就回到患者身边，并向患者认错，表示自己真正爱的人还是丈夫。尽管如此患者的病情仍继续恶化，开始早醒、放弃日常活动，并时常称要自杀。 在考虑此患者症状的起因时，临床医生将首先根据来自科学研究的病因学知识来分析。遗传学研究表明：如双亲之一患有无论是躁狂症还是抑郁症，那么患抑郁性障碍的素质可能会传递给子女，故这位患者有可能从母亲那里继承了??患素质。 尽管临床研究也已提供了一些关于与母亲分离对儿童影响的资料。不过就眼前这位患者而言,这些资料似乎帮助不大,因为患者与母亲分离时的年龄较文献中所指的儿童要大很多。因此从科学的角度出发没有特定的理由要去关注患者母亲的离家，然而直觉告知此事可能有重要的意义。根据日常生活经验，可以理解一位男人因被妻子抛弃而感到悲哀，而如果此事是其儿童期经历的重演的话，则会让他更加痛苦。所以即令没有研究依据，医生仍会直觉地感到患者的表现是对妻子出走的心理反应。出于这样的认识，可以推测患者在妻子回来后便会康复，而结果病人并未如此；因此尽管当患者妻子出走时，他的症状似乎可以理解，但在她返回后症状仍在发展就变得难以理解了。 这份简要的病史清楚地展示了以下一些重要的精神疾病病因学问题： 病因的复杂性 不同类型的病因 应激的概念 心理反应的概念 直觉与科学知识对理解病因的相对作用 二、精神病学中病因的复杂性 精神疾病的病因研究因以下三个难题而变得复杂。这些问题虽同样存在于其他医学分支，但没有那么突出。 （一）缺乏时间关联 首先是原因与其产生的后果常相距久远。如普遍认为儿童期的经历一定程度上决定了成年时罹患神经症的可能性。这一观念实际上很难得到验证，因为必要的依据要么通过追踪观察儿童至成年（前瞻），要么通过询问患者儿童期的经历（回溯）来获得；前者很困难，后者又不可靠。 （二）原因和结果 其次是单一原因导致多种结果，如有研究报告显示儿童期缺乏父母的关爱可导致反社会行为、自杀、抑郁性障碍以及数种其他精神障碍；反之单一结果可能由多种原因引起，这可体现在不同的原因作用于不同的个体，或多种因素作用于某一个体。前者如有着不同遗传异常的儿童，却同样表现为学习能力低下（单一结果）；后者如抑郁性障碍（单一结果）可能系遗传因素、儿童期不幸的经历及成年时经受的应激性事件等病因共同作用的结果。 （三）间接机制 第三个问题是精神病学中的病因很少直接表现出它们的致病作用。例如抑郁性障碍的遗传素质至少部分得通过心理因素的中介作用才能得到表达,而那些不良生活事件的受害者则更容易出现抑郁性障碍。这些病因的致病作用往往通过复杂的中介机制，因此对这些中介机制需要加以研究和了解。 三、原因的分类 正如上述，单一的精神障碍可能是不同原因共同作用的后果，因此需要对病因进行分类。一个有用的方案是按作用的时序将病因分为素质因素(predisposing factors)、诱发因素(precipitating factors)和维持因素(maintaining factors)。 （一）素质因素 指某些大多发生在生命早期的因素，它们决定了患者对发病近因的易感性，这些因素包括遗传素质、宫内环境以及婴幼儿期的生