临床药理学 3.pdf

特殊人群的合理用药 主要章节 ? 妊娠和哺乳期合理用药 ? 新生儿及儿童临床用药 ? 老年人安全用药 妊娠和哺乳期合理用药 ? 概述 ? 妊娠期的药代动力学特点 ? 妊娠期合理用药的问题 ? 妊娠期常用药物 ? 分娩期临床合理用药 ? 哺乳期临床合理用药 概述 案例二 己烯雌酚与少女阴道癌 ? 己烯雌酚也是一种广泛用于治疗先兆流产的药物； ? 1953年已有研究证明其无效性； ? 60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女 性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌； ? 1971年FDA禁止使用。 概述 妊娠期用药问题受到重视的原因 ? 化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠期的使用已 发现有致畸形作用； ? 妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动 ； ? 烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐 深化； ? 妊娠期中药的应用也存在隐患。 妊娠期的药代动力学特点 吸收 母体 分布 胎盘 代谢 胎儿 排泄 妊娠期母体的药代动力学特点 妊娠期母体的药代动力学特点 药物的吸收 ? 早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。 ? 妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌 张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后 推、偏低。 ? 肠道粘液形成的增加，使肠腔内pH升高，有利于弱碱 性药物的吸收 妊娠期母体的药代动力学特点 药物的分布 ? 妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红 细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加 8 L，故妊娠期药物分布容积明显增加。 ? 妊娠期白蛋白减少，蛋白结合部位被内分泌激素等物质 所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。 妊娠期母体的药代动力学特点 药物的代谢 ? 妊娠期肝微粒体酶活性有明显的变化，且各代谢酶活性 变化不一； ? 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清 除速度减慢； ? 妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间 胎盘分泌的孕酮的影响有关。 妊娠期母体的药代动力学特点 药物的排泄 ? 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约 50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快 (例如注射用硫酸镁、地高辛、碳酸锂等)。 ? 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由 肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物 容易在体内蓄积，应加以重视。 胎盘的药代动力学特点 胎盘的药代动力学特点 胎盘的药物转运功能 转运部位 ? 药物在胎盘的转运部位是血管合体膜，膜的厚度与药物 的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关； ? 妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10％左右。 胎盘的药代动力学特点 胎盘的药物转运功能 转运方式 ? 简单扩散 药物主要转运方式 ? 易化扩散 葡萄糖 、铁 ? 主动转运 氨基酸、水溶性维生素及钙等 ? 胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等 胎盘上存在许多外排转运体，例如 P-gp 胎盘的药代动力学特点 胎盘的药物转运功能 影响药物转运的因素 ? 药物的脂溶性和分子量 （介于200-500之间易通过） ? 药物的解离度（安替比林生理pH解离少） ? 药物与蛋白的结合率（甲氧西林40%，双氯西林96%） ? 绒毛膜的表面积和厚度 ? 胎盘的血流量（先兆子痫） 胎儿的药代动力学特点 药物的吸收 ? 胎盘转运 是药物的主要吸收方式，药物由脐Ｖ→肝 →胎儿全身，通过肝脏时亦存在首过效应。 ? 羊膜转运 药物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白含量 仅为母体的1/10～1/20，游离型药物 比例增大，可经皮肤吸收或胎儿吞饮 吸收（妊娠第12周后），后者形成药 物的羊水肠道循环。 胎儿的药代动力学特点 药物的分布 血循环量对胎儿体内药物分布影响大 ? 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约有60%-80% 脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高； ? 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。 ? 部分脐静脉血（ 20%-40% ）经静脉 导管绕过肝脏直接进入右心房，增加 了药物直接到达心脏的量，因此要避 免母体直接快速静脉注射给药