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H7N9诊治体会Contents概述发病机制诊断治疗禽流感(Avian?influenza, bird flu) 禽传人，类似于流感样症状H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病重症病例合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、感染性休克，甚至多器官功能衰竭早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，是降低病死率的关键 概述禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，H10N8，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒病原学禽流感病毒对低温抵抗力较强，普遍对热敏感，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。流行病学目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染 H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染目前，大部分为散发病例，有个别家庭聚集发病现象 现尚无人际传播的确切证据，但不排除有限的非持续的人传人发病机制H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体） 和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合， 相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应， 可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。临床表现 一般表现潜伏期一般为3-4天，表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、 肌肉酸痛、腹泻等全身症状重症患者病情发展迅速，多在3-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上， 呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克， 甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。实验室检查血常规：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少， 并有血小板降低。血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、 丙氨酸氨基转移酶升高， C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。病原学检测流感病毒抗原筛查：呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验核酸检测：对患者呼吸道标本采用realtime PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒动态检测：双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高影像学发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。诊断根据流行病学接触史（发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史）、 临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从 患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高， 可作出人感染H7N9禽流感的诊断诊断分层疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。　确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。诊断分层重症病例：符合以下条件之一即可诊断呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% 。易发展为重症病例的危险因素年龄＞60岁；合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等；发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上；淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎。出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H