(供参考)垣曲县间日照料中心申请表、入住协议和规章制度.docVIP

垣曲县老年日间照料?中心 申 请? 登 记 表 申请?人： ? 申请时间： ? ? 申 请 登 ?记 表 入住老人 姓?名 性别 出生年?月 身体状况 ? 入住老人 身份证号?码 赡养人 ? 赡养人 身份证号码? 家庭住址 联?系电话 家庭情况? ? 申请人签字： 赡?养人签字： 年 ? 月 日 村?委会意见 ?签字（盖章）： ? ? ? ? ?年 月 日? 备注 垣曲县? 村社区老年?日间照料中心 协 ? 议 甲方?：垣曲县 ?乡（镇） ? 村委会 乙方：入住?中心居民姓名： ? 性别：? 身份证号码：? ?丙方: 法定赡养人姓?名： ? 身份证号： 为了?更好地服务入中心老人?，充分体现尊老、敬老?、爱老、养老的社会养?老服务理念，经甲、乙?、丙三方协商达成以下?协议： 一、甲方的权?利和义务 1、为乙方?提供相应的日间照料、?文化娱乐、康复锻炼、?医疗保健等服务设施和?场所，保障乙方生活环?境舒适、洁净。 2、?为乙方提供完善的管理?规章、服务流程和相应?服务。 3、对乙方实?行日间照料一个月制度?，凡不适应新的生活环?境，要求回家者，经甲?方劝导无效，由甲方通?知法定赡养人家接回。? 4、甲方有权拒绝接?收精神病、传染性疾病?等重大疾病患者入日间?照料。 5、乙方在日?间照料期间患重大疾病?或其他疾病甲方暂时解?除日间照料协议，待乙?方痊愈后，再入日间照?料。 6、下列款项、?物品由甲方按规定统一?管理使用。①上级部门?下拨的“人头”经费；?②甲方社会各界人士、?社会组织、单位向本中?心捐赠的物品、款项；?③乙方接受社会各界人?士、社会组织、单位捐?赠的款项物品。 二、?乙方的权利和义务 1?、办理日间照料手续，?签订入日间照料中心协?议。 2、服从管理，?积极参加本中心组织的?各项义务活动，外出须?向工作人员请假，并写?有假条，回来后及时销?假。 3、遵守公共道?德，讲文明、懂礼貌、?爱护公物、视中心如家?，遵守中心制定的各项?规章制度。内部矛盾内?部解决，不做有损本中?心形象的事，不说有损?本中心声誉的话，不得?损坏公物。 4、讲究?卫生，不随地吐痰，不?乱丢杂物、烟头，不乱?倒污水，不随地大小便?，不说粗话、脏话、不?允许在房间室外乱画乱?贴等。 5、未经甲方?同意，乙方不得擅自在?房内装置其它设备。 ?6、闲杂物品不得带入?本中心，贵重物品可交?由本中心工作人员代为?妥善保管，凡乙方自己?保管发生丢失责任自负?。 7、乙方患突发性?疾病、出现意外甲方一?概不负责任。 三、急?重病及处理原则 1、?乙方突发疾病或慢性病?加重，甲方立即将乙方?病情告知丙方，并要求?丙方：A、立即来中心?接回或送医院；B、医?院诊治的交通、医疗、?陪伴等费用由乙方自理?。乙方接通知后，若无?故不来者，一切后果由?丙方承担。 2、乙方?因突发病突然死亡或抢?救无效死亡，甲方通知?丙方后，丙方应及时处?理后事。造成的各项费?用、责任等全由丙方承?担，甲方不承担任何费?用和责任。 3、老年?人组织器官的退化和许?多隐性生理疾患突发，?易致精神错乱、跌倒、?骨折、大小便失禁、瘫?残卧床等，甚至突然死?亡，这是老年病的主要?特征，是迄今无法有效?控制的人体生理现象，?乙方发生上述情况，是?生理病理结果，甲方不?承担任何民事和经济责?任。 四、意外事件 ?1、乙方在本中心范围?以外发生的各种意外事?故；2、乙方在本中心?同非甲方工作失职造成?的一切意外事故；3、?乙方发生自身伤害行为?；4、乙方未委托甲方?代管的钱物遗失。 乙?方发生以上意外事件，?甲方须立即通知丙方来?中心处理，甲方不承担?任何责任。 五、终止?协议 1、乙方违反甲?方的规章制度或不适宜?集体生活，如打人、骂?人、酗酒滋事或不道德?行为，经教育无悔改者?，甲方有权终止协议，?并通知丙方领回。 2?、乙方入住后，甲方发?现乙方患传染病、精神?病、癫痫病等疾病不适?宜入日间照料中心的，?甲方有权终止协议。 ?六、本协议在履行中若?发生纠纷，三方协商解?决，协商不成，通过垣?曲县人民法院解决。 ?七、未尽事宜由各方协?商解决 本协议一式叁?份、甲、乙、丙三方各?持一份，具有同等效力?。 本协议从 ? 年 ? 月 日起?生效。 甲方：单?位盖章 ? 乙方：签字（按?手印）： 甲方：法?人签字：