江西省职业健康检查机构资格卫生许可申请表示范文本.doc

赣卫职检申（ ）第 号 江西省职业健康检查机构资格申请表 申请单位（公章）： XXXX 填 表 日 期： XXXX年XX月XX日 江 西 省 卫 生 厅 制 填 写 说 明 首次申请 增项申请 延续申请 申请 健康 检查 项目 （√） √接触化学物质类作业人员体检 √接触粉尘类作业人员体检 □接触物理因素（不含电离辐射）作业人员体检 □接触放射性物质作业人员体检 □接触生物因素作业人员体检 □接触其他因素作业人员体检 申请单位法定代表人： XXX 申请单位： XXXX （签章） （公章） XXXX年XX月 XX 日 XXXX 年XX月XX日 申请单位所在地卫生行政部门意见： （公章） XXXX年XX 月XX 日 职 业 健.康.检.查 机 构 主 要 技 术 人 员 情 况 表 姓名 性别 年龄 职称/职务 从事专业 工作 年限 执业类别 执业范围 XXX 男 XX 主任医师 颌面外科 1970.5至今 临床 外科 XXX 男 XX 主任医师 影像专业 1970.5至今 临床 医学影像和放射治疗专业 XXX 男 XX 副主任医师 耳鼻喉专业 1970.5至今 临床 外科 XXX 男 XX 主任医师 眼科 1970.5至今 临床 眼科 XXX 男 XX 主任医师 内科 1985.5至今 临床 内科 XXX 男 XX 主任医师 内科 1985.5至今 临床 内科 注：表内人员应附相关证书（医师执业专业技术证书 5 5