实验动物福利伦理审查申请书-北京大学第一医院.doc

附件1 实验动物福利伦理审查申请表 受理编号（由受理部门填写）： 申请日期： 年 月 日 课题名称： 项目负责人 科室 职称　 资金来源 电话 email 项目执行人 科室 职称 动物实验上岗证书编号 电话 email 拟实验时间: 年 月 日 至 年 月 日 实验目的和内容概述（特点及意义）： 主要参考文献 1、 2、 3、 本项目是否与已通过审查的项目相关联（重复或类同）？如果有，具体的项目名称与受理号并附加说明： 拟使用动物信息 来 源 □ 无特殊要求 □维通利华（北大医学部） □ 军科院 □ 农大 □ 其它（具体说明） 质量合格证 □ 有 □ 无 品种/品系 □ 大鼠 □ 小鼠 □ 裸鼠 □ 兔 □ 犬 □ 猪 □ 其它（具体说明） 等 级 □ 普通 □ 清洁 □ SPF □ 无菌 数量 只 (♀ ；♂ ) 体重 g 月龄 M 拟用饲养设施信息 地点 □北京大学第一医院实验动物中心 □其它 设施名称 许可证号 设 施 □ 屏障设施 □ 普通设施 拟开展动物实验信息 主要实验操作（包括动物分组数量说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）： 主要观察指标： 动物实验终结标准及如何处死动物： 实验动物死亡处理： 尸体存放动物中心冰柜，医院统一收集后按医疗垃圾焚烧处理 自行处理（解释） 减少动物痛苦伤害措施： 是否使用有毒（害）物质 （感染、放射、化学毒、其他） 如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)： 声明: 我将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。 声明人（项目负责人和执行人）签（章） 年 月 日 、 备注 填表说明： 1、项目负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。 2、需随申请表递交必要的审查资料。要求写明项目的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。 3、需在外单位完成课题的，请同时填写院外实验动物设施使用证明。 4、凡项目资金来源不确定、项目执行人无实验动物上岗证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。 北京大学第一医院 地址: 北京市西城区大红罗厂街1号 电话:83572295 email: dws@mail.bjmu.edu.cn 版号：1