休学申请表-大叶大学教务处.docVIP

大葉大學休學申請表 表單編號:2401-001 申請日期: 年 月 日 學號: 姓名: 系所： 年級： 班級： 性別：□男 □女 學制：□博士班 □碩士班 □碩士在職專班 □大學日間部 □四技部 □進修學士班 □其他__________ 休學起迄年月: 自 年 月起 至 年 月止。( 學年第 學期復學) 連絡電話: 學生手機: 家長手機: 申請人簽章: (關係： ) 家長或監護人簽章: （未滿20歲須家長簽名同意） 通訊地址: □□□ 請申請人自行勾選休學原因（可複選）： □1.懷孕或低收入戶其他 師徒導師關懷紀錄與休學因素確認欄 (師生互動關懷之日期： 月 日，時間： (與學士班「家訪/家長蒞校溝通」之日期： 月 日，時間： ，地點： (學生休學主要因素為： （請填寫代號），次要因素為 、 （請填寫代號） (相關紀錄簡述（請師徒導師務必填寫）： 師徒導師簽核: 所屬學系所助理簽核 學系所主任簽核 （師徒導師核章後，方可簽核） 學院院長簽核 衛生保健組簽核(活動中心3樓M301) 請勾選，是否參加學生團體平安保險 □是(參加) □否(不參加，須附切結書) 承辦人: 生活輔導組簽核(行政大樓1樓A113) (1)在學期間是否曾辦理就學貸款： □否 □是，本學期貸＄ 承辦人: (2)本學期是否辦理學雜費減免： □否 □是 承辦人: 圖書館簽核 會計室簽核 (行政大樓3樓A301) 註冊組承辦人員簽核 註冊組組長簽核 教務長簽核 注意事項： 1.申請期限：寒暑假期間可申請次學期休學: 當學期休學至遲於學期考試開始前提出申請。 2.申請程序：請填妥申請表至上列相關單位簽核後，送回教務處註冊組。經核准休學者，始發給休學回覆書（約5個工作天）。 3.申請休學者，以1學期（年）或2學年為期，累計以2學年為限。但情況特殊經准延長者累計不得逾6學年。 4.休學期間為服役或因懷孕、生產或哺育幼兒（三歲以下）之需要，得檢具證明文件影本（如徵集令、媽媽手冊、幼兒出生證明），向學校申請延長休學期限，其休學期間不計入休學年限內。（休學期滿未復學者以自動退學論。） 休學核准後會辦單位： 備註 軍訓室：(兵役) 會計室：（退費） ※ 教學單位核章後，行政單位方可簽核 ※ 教學單位核章後，行政單位方可簽核