附件1母婴保健服务机构执业许可流程图.docVIP

附件1 母婴保健服务机构执业许可流程图 （法定办结时限20个工作日，承诺办结时限 3个工作日） 附件2 示范文本 示范文本1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：浦北县卫生和计划生育局 申请单位：×××妇幼保健院 地 址：浦北县××路××号 机构类别：妇幼保健院 所有制形式：全民所有制 申请 技术 服务 项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断：√遗传咨询 　　　√医学影像　　 √生化免疫 √细胞遗传 　□分子遗传 遗传病诊断： 产前筛查： 提交文件目录： 1、母婴保健技术服务执业许可项目申请书1份； ?? 2、《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》一式三份； ?? 3 《医疗机构执业许可证》（设有妇产科诊疗科目）正副本复印件各1份； ?? 4、业务用房平面图1份； ?? 5、科室设置情况登记表1份； ?? 6、主要仪器设备名录清单1份； ?? 7、有关执业人员名录及《母婴保健技术考核合格证书》复印件；1份 ? 8、规章制度和技术操作规程1份。 申请单位：×××妇幼保健院 （章） 2008 年 3 月 18 日 文本2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 ×××妇幼保健院 （章） 法定代表人 张三 （章） 登记号 M45010321000100001 机构性质 非营利性医疗机构 申请日期 2008年 3 月 18 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码 按照卫统发1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行》和补充规定的有关规定填写。 3、 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 服务对象 填写要求同4。 6、 法定表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 在科室设置情况表的内用划√”方式填报。 8、 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科专业组的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科专业组的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、 在每项空格中填写相应项目的人数。 、 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11、 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。代 码 诊疗科目 备 注 √01. √01.01 √01.02 √01.03 √01.04 √01.05 √01.06 ╳01.07 √02. √02.01 √02.02 √02.03 √02.04 √02.05 √02.06 ╳02.07 ╳03. ╳03.01 ╳03.02 √04. √04.01 √04.02 √04.03 √04.04 √04.05 ╳04.06 √05. √05.0l √05.02 √05.03 √05.04 √05.05 √05.06 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 代 码 诊疗科目 备 注 √05.07 √05.08 √05.09 √05.10 √05.11 √05.12 ╳05.13 √06. √07. √08. √09. √10. √11. ╳12. ╳13. √14. √15.. √15.01 √15.02 √15.03 √15.04 √15.05 ╳15.06 √16. √17. √17..01 √17.02 √17.03 √17.04 √17.05 ╳17.06 √18. ╳19. 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其它 内科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检