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附件1 麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡申请审批流程图 （法定办结时限20个工作日，承诺办结时限 3 个工作日） 附件2 示范文本 编号： 麻醉药品、第一类精神药品 购 用 印 鉴 卡 ? ?? ? ? 省、自治区、直辖市卫生厅印制 二OO五年十一月 医 疗 机 构 基 本 情 况 医疗机构名称 ? 医疗机构代码 ? 地 ???址 ? 邮政编码 ? 电话号码 ? 床位数 ? 平均日门诊量 ? 医疗机构负责人 姓名 ? 医疗管理部门负责人 姓名 ? 药学部门负责人 姓名 ? 签名 ? 签名 ? 签名 ? 印鉴 ? 印鉴 ? 印鉴 ? 药学部门负责人于　 　　年　? 月毕业于 现职称 采 购 人 员 姓名 ? 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 签名 ? 印鉴 ? 医 疗 机 构 公 章 ? ? ? ? ?????????????????????????????????????????????? 年???? 月???? 日 ?批 准 单 位 意 见 ? 批准单位公章 ? 　　　 ? 年　　月　　日 ? 项 目 变 更 记 录 ?变更项目 变更后内容 变更日期 批准单位经办人签章 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 药 品 购 买 情 况 记 录 药品名称 规格 单位 数量 购买日期 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 采购人员签章 药学部门负责人签章 销售人员签章 《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表 医疗机构名称 医疗机构代码 地　　址 电话号码 邮政编码 床 位 数 平均日门诊量 具有麻醉药品、第一类精神药品 处方权执业医师数量 医疗机构公章： 年　　月　　日 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 批准单位意见 审核人签字：　　　　　　　???????????? （公章） 年　 月　 日 注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。 医疗机构《麻醉药品、第一类精神 药品购用印鉴卡》变更申请表 医疗机构名称 法定代表人 申请 变更 事项 变更具体项目 变更前情况 变更后情况 申请变更提交文件、证件目录 申请变更理由 经办人签名： 联系电话： 年 月 日 批准单位 经办人签字 年 月 日 - 5 - 申请材料齐全，符合法定形式 分管领导审批，作出予以同意或不予同意决定（限3个工作日） 不属于本局职权范围的 服务窗口对申请当场审查作出处理 申请人提出申请 服务窗口通知申请人领取购用印鉴卡 （限1个工作日，不计算在承诺办结时限内） 卫生和计划生育局行政审批股制作决定文件 （限2个工作日，不计算在承诺办结时限内） 一次性告知申请人补正的全部内容 作出不予受理决定，并告知向有关单位申请 申请材料不齐全，不符合法定形式 承办人现场审查，提出审查意见（30 个工 作日由医政股组织专家完成评审，不计算在承诺办结时限内） 卫生和计划生育局行政审批股审查 （限 3 个工作日）