医疗机构在慢性病防治工作中的职责和任务__培训课件.pptVIP

5、监测内容---死因监测 （5）报告内容 《死亡医学证明书》 一般项目---基本情况 致死的主要疾病诊断---死因链、根本死因、诊断单位等 其他项目----死者生前病史及症状体征描述等； 儿童死因登记报告 孕产妇死因登记报告 监测内容---心脑血管事件报告 监测内容---慢性病及其危险因素监测 监测内容---肿瘤随访登记 一、目的： 是将慢性病的发病危险降至最低，推迟慢性病的发生，延长人们的健康寿命，而不是绝对减少慢性病的发生或死亡例数。 二、方法： 运动、膳食、心理、康复和药物指导等； 危险因素干预。 三、主要措施： 政策倡导与推动 创造支持环境 知识宣传与普及 场所干预 适宜技术推广 四、主要内容： （一）危险因素控制 （二）高风险人群的早期发现与管理 （三）高血压和糖尿病患者的早期发现与管理 （四）重点癌症的早诊早治 （一）危险因素控制——目标 通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。 （一）危险因素控制——内容和方法 烟草控制 合理膳食 身体活动促进和指导 健康生活方式行动 全人群策略 （二）高风险人群的早期发现与管理——目标　　 积极发现慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。 高危人群策略 优点 缺点 全人群策略 全面铺开 全民收益 人群水平减少危险因素水平 不容易评估 很多健康 人不容易接受 投入产出容易引起争议 高危人群策略 集中人群 有针对性 投入相对少 效果容易评估 属于预防的中游 高危人群分散，不容易集中找到 不容易接受 （二）高危人群的早期发现与管理——内容和方法 高风险个体发现 创造条件和政策环境：如健康小屋、加油站等 多种发现途径：日常诊疗、健康档案建立、体检、专题调查等 慢病高风险人群特征（具有以下特征之一者）： 血压水平为130-139/85-89mmHg； 现在吸烟者； 空腹血糖水平为6.1≤FBG＜ 7.0mmol/L ； 血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜ 6.2mmol/L ； 男性腰围≥90cm，女性腰围≥ 85cm。　 疾控机构 基层医疗卫生机构 医院 组织制订各类慢性病高风险人群发现的执行标准和工作策略； 开发并推广干预适宜技术； 组织辖区医院和基层医疗卫生机构制订工作方案和技术文件，并指导实施。 开展群体水平高风险人群的健康教育； 定期考核评价。 参与制订辖区高风险人群干预和管理工作计划； 提供危险因素监测环境和设备条件； 开展健康教育，宣传危险因素监测方法和高风险及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平； 多途径发现高风险人群，做好建档随访工作，指导个体进行强化生活方式干预。 为制订高风险人群判定标准、发现和管理提供技术支持； 协助辖区基层医疗卫生机构高风险人群的发现和管理； 向就诊者宣传高风险个体发现的意义和方法； 在医院的诊疗服务中，发现高风险个体并提供健康生活方式指导。 （二）高危人群的早期发现与管理——内容和方法高风险人群的健康管理 动态监测危险因素指标变化： 血压（半年）、腰围和体重（季度）、血糖（每年）、血胆固醇（每年） 1项高风险者：健康教育，主动自我监测 3项及以上高风险者：纳入管理，定期随访 生活方式自我调整和强化干预： 3项及以上高风险者：强化干预 控制其他并存的疾病或危险： 高风险者还需加强体重、血糖和血脂等控制　　 　　 （三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理——目的早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，减少或延缓心血管病事件等严重并发症的发生。 （三）高血压和糖尿病患者的早期发现管理——内容和方法 患者筛查：根据诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊 断高血压和糖尿病患者。 患者的健康教育：指导高血压和糖尿病患者养成健康的 生活方式，掌握血压和血糖监测方法，提高遵医行为。 患者的管理：规范化管理，控制血压和血糖，预防和减少并发症。 疾控机构 基层医疗卫生机构 医院 联合基层医疗卫生机构和医院制订相关工作规范；编制患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制订有关工作考核评估标准； 对医院和基层医疗卫生机构开展业务指导； 组织实施或参与辖区慢病患者早发现、规范管理和信息管理、慢性病基本卫生服务项目考核评估，完成评估报告。 制订辖区慢病患者筛查和管理计划，实施规范化管理，提高高血压、糖尿病等患者的知晓、治疗和控制水平； 健康教育与健康促进活动； 提供血压、体重、血脂、血糖等监测环境和条件。 促进活动小组建立,为患者提供交流平台专人定期指导； 对患者进行个体化危