【2017年整理】0-6岁儿童及孕产妇管理表.docVIP

编号： 0~6岁儿童健康管理表 姓 名 性别 出生日期 年 月 日 父 姓 职 文 程 母 名 业 化 度 父 工 单 电 号 母 作 位 话 码 家庭住址 年 月 日 新生儿家庭访视记录表 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他 助产机构名称 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 新生儿窒息　 1无 2有 是否有畸型　 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 不详） 新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详 新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3先天性肾上腺皮质增生症 4 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症G-6-PD 新生儿出生体重　 kg 目前体重 kg 出生身长　 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工 *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 *大便 1糊状 2 稀 *大便次数 次/日 体温 ℃ 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟　 面色 1 红润 2 黄染 3 其他 黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足 前囟 　 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外观 1未见异常 2异常 四肢活动度 1未见异常 2异常 耳外观 1未见异常 2异常 颈部包块 1无 2有 鼻 1未见异常 2异常 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 口 腔 1未见异常 2异常 肛门 1未见异常 2异常 心肺听诊 1未见异常 2异常 外生殖器 1未见异常 2异常 腹部触诊 1未见异常 2异常 脊柱 1未见异常 2异常 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围（cm） 体 格 检 查 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1