【2017年整理】02 眼整形中的皮片和皮瓣.docVIP

第二章 眼整形中的皮片和皮瓣移植 游离皮肤移植和皮瓣移植是眼整形手术的最基本技术。先天性眼睑缺损、眶面裂、外伤性眼睑缺损、眼睑肿瘤和色素痣切除后眼睑缺损、上下睑外翻、结膜囊狭窄、眶内容剜除术后等均需要应用皮片移植和皮瓣移植修复缺损。眼睑位置结构的特异性和睑裂的存在，使得眼睑缺损修复具有特殊性：①眼睑缺损的修复涉及皮肤、睑板和粘膜不同组织的修复；②眼睑缺损修复后垂直张力容易产生眼睑外翻和眼睑闭合不全，影响到泪液的导流和眼睑对眼球的保护作用，威胁视力；③眼睑皮肤是全身最薄的皮肤，应选择与眼睑皮肤结构相同或相近的地方作为供皮区，如对侧上睑、耳后、锁骨上区等区域；④眼睑血供丰富，皮片移植后易于成活，应首选全厚皮片移植；⑤眼睑血液来源极为丰富，设计任意皮瓣的长与宽比例不受严格限制，可以超过6:1等。 皮片移植 （一）皮片的定义和分类 皮片移植是指通过手术的方法，切取部分厚度或全层厚度的皮肤，它与身体（供皮区）完全分离，移植到身体另一处（受皮区），重新建立血液循环，并继续保持活力，从而达到修复皮肤缺损和整形的目的。皮片移植是相对较为简便而常用的一种皮肤缺损的修复方法，当皮肤缺损的创面不能用局部皮瓣修复亦不能直接缝合时，可选用皮片移植，对大面积的皮肤缺损或肉芽创面而言，皮片移植成为挽救生命的一项措施。根据游离皮片的厚度，目前常用的皮片分为刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片和带真皮下血管网皮片四种。 （二）眼整形中皮片移植 在眼整形中，皮片移植术广泛应用于各种原因引起的眼睑皮肤缺损，尤其是上睑皮肤缺损。皮片的供皮区选择应考虑到皮肤的厚度、颜色、质地等的匹配和疗效的稳定，可以选择耳后乳突部、上臂内侧或锁骨上窝切取；对于年龄较大和皮肤松弛的病例，如果缺损范围较小，首选对侧上睑皮肤。皮片移植不仅可以修复眼睑缺损，还可以避免皮瓣转移造成的眼睑外形臃肿和运动障碍；同时眼部皮片移植还具有容易成活，供皮区范围小，可以直接缝合等优点 。但是眼部皮片移植也有其不足之处：移植的皮片常会由一定程度的收缩，导致眼睑外翻；皮片移植后色素改变明显，影响外观；皮肤移植不含皮下组织，不能修复伴有软组织缺损的病例，尤其是下睑缺损，无软组织的支撑功能，容易造成睑外翻等。 1．刃厚皮片 刃厚皮片（表层皮片）是最薄的一种皮片，组织学上包含皮肤的表皮层和少许真皮层。成人刃厚皮片的厚度为0.20-0.25mm。刃厚皮片抵抗力强、容易成活，在有感染的肉芽创面上也能生长；供皮区愈合快，可以多次反复取皮；但是由于刃厚皮片缺乏真皮弹力纤维，缺乏弹性，经不住外力压迫和摩擦，而且容易挛缩造成眼睑外翻，因此不适用于眼睑皮肤缺损的修复；刃厚皮片植皮区色泽深暗，表面皱缩而影响外观。在眼整形手术中，刃厚皮片大多应用于眼眶内容剜除术后眼眶肉芽创面的覆盖和无眼球的结膜囊畸形或缺损的修复。 2．中厚皮片 中厚皮片（断层皮片）包括表皮和部分真皮，厚度约为0.3-0.6mm，相当于全层皮肤厚度的1/3-1/4。按其厚度可以分为薄中厚皮片和厚中厚皮片，前者约包括真皮1/3厚度（0.375-0.5mm），后者可达真皮厚度3/4（0.625-0.75mm）。刃厚皮片兼具中厚皮片和全厚皮片的优点：由于含有较多的真皮弹力纤维，所以皮片柔软、有弹性，能耐受一般外力的压迫和摩擦；成活后皮片收缩程度较刃厚皮片小，常可获得比较理想的功能效果；供皮区可以自行愈合。但是厚中厚皮片移植在有感染的肉芽创面上或眼眶骨面等处，往往不易全部生长；供皮区常易形成增厚的瘢痕组织；薄的中厚皮片成活后也有一定程度的挛缩，色泽上亦有加深的改变。这些都是中厚皮片存在的缺点。 眼整形手术中，中厚皮片应用的适应症包括：无眼球的眼窝再造；覆盖眼眶内容剜除术后的新鲜肉芽创面；修复眼睑及其附近组织较大面积的缺损，如较大的眼睑肿瘤以及巨大的眼睑分裂痣切除后眼睑缺损修复；眼睑烧伤后瘢痕挛缩所致的畸形和上下睑外翻等。 3．全厚皮片 全厚包含皮肤的全层组织，但不包括皮下脂肪组织。全厚皮片是游离植皮效果最好的一种皮片，也是眼睑皮肤缺损修复中最常用的皮片。皮片具有成活后挛缩程度最小，能耐受较大外力的压迫和摩擦，皮片质地柔软，活动度好，色泽变化少等许多优点。但全厚皮片也有一定的缺陷：在感染的眼眶创面或肉芽创面上，一般难以成活；进行较大面积的全厚皮片移植时，必需另取刃厚皮片或中厚皮片覆盖供皮区；供皮区量受到一定的限制，一般只适用于较小面积的无菌创面上移植。 眼整形中全厚皮片应用极为广泛：各种眼睑缺损的修复；眼睑瘢痕性外翻或畸形的修复；眼部新鲜创面的覆盖；眉毛及睫毛的再造等。 4．真皮下血管网皮片 真皮下血管网皮片包括表皮、真皮及皮下血管和少许脂肪组织，是一种介乎全厚皮片和皮瓣之间的皮片。借助于皮下血管网，皮片移植后容易成活，同时该皮片能保持皮肤原有的质地和弹性，收缩不明显，外观丰满