【2017年整理】02-施裕新-肺不张.docxVIP

HYPERLINK /pic/13/11471629959822211.jpg \t _blank 肺不张 施裕新 冯峰 肺不张诊断和鉴别诊断思路 肺不张指全肺或部分肺呈收缩和无气状态。肺不张可分为急性或慢性，在慢性肺不张病变部位往往合并存在肺无气、感染、支气管扩张、组织破坏和纤维化。成人急性或慢性肺不张的主要原因是支气管腔内阻塞，常见原因为粘稠支气管分泌液形成粘液栓、肿瘤、肉芽肿或异物。肺不张亦可由于支气管狭窄或扭曲，或由于肿大的淋巴结、肿瘤或血管瘤等外源性压迫支气管，或液体和气体（如胸腔积液和气胸）等外源性压迫肺组织而引起。肺不张发病原因不同，影像表现各异，鉴别诊断有一定困难。现将诊断及鉴别诊断要点归纳总结如下。 1.仔细分析临床表现及体格检查情况。发病较急的一侧大叶肺不张，可有 HYPERLINK /view/271999.htm \t _blank 胸闷、气急、 HYPERLINK /view/140763.htm \t _blank 呼吸困难、干咳等。当合并感染时，可引起患侧胸痛、突发呼吸困难和发绀、咳嗽、喘鸣、咯血、脓痰、畏寒和发热、心动过速、体温升高、血压下降，有时出现休克。缓慢发生的肺不张或小面积肺不张可无症状或症状轻微，如一般发生的右肺中叶不张。胸部体格检查示病变部位胸廓活动减弱或消失，气管和心脏移向患侧，叩诊呈浊音至实音，呼吸音减弱或消失。 2. 根据X线及CT表现区分大叶型、肺段型和全肺不张。 3. 肺不张最常见的发病机制是气管与支气管间的气流阻塞。CT扫描技术要求：先做5~7mm层厚的连续扫描，感兴趣区-支气管开口1~3mm连续簿层，直到发现支气管开口部为止，确定有无支气管通气的存在。 4. CT鉴别肺不张有重要价值：可了解支气管壁、腔内及腔外情况；CT增强及多平面重建可帮助明确支气管阻塞或不张肺组织内肿块。 5.观察肺不张的特征性表现包括肺叶或肺段体积缩小，继发性或代偿性改变如纵隔结构、肺门、膈肌和叶间裂的移位。 6. 观察肺不张类型，根据发病机制可将肺叶不张分为阻塞性肺不张、压迫性肺不张、瘢痕性肺不张和粘连性肺不张四种类型，后三种又称为非阻塞性肺不张。 第一节 阻塞性肺不张 1. 概述 阻塞性肺不张系支气管内阻塞造成的肺不张，又称吸收性肺不张。最常见原因为原发性支气管肺癌，亦可为其它各种良恶性肺肿瘤所致。肺不张的形成原因包括肿瘤性和非肿瘤性病变、支气管外压性病变。支气管内肿瘤常见于肺癌、支气管类癌、腺样囊性癌、转移性肿瘤（肾、乳腺、结肠和黑色素瘤等）、淋巴瘤和卡波西肉瘤等，而良性肿瘤如错构瘤、乳头状瘤等少见。支气管内非肿瘤性病变常见于支气管粘液栓、异物、炎性狭窄、支气管结核和支气管结石等，而支气管外伤、支气管扭曲、韦格氏肉芽肿、淀粉样变性和结节病等少见。支气管外压性病变主要有肺门淋巴结结核、结节病和主动脉瘤等。 2. 影像表现 阻塞性肺不张肺段、肺叶甚至全肺塌陷，可无支气管充气征，阻塞病因去除后，可见塌陷区域肺复张良好。明显肺不张胸片显示良好，如局部节段性肺不张，则CT显示有明显优势。增强CT示支气管内或周围的肿瘤或病变有不同程度强化。不张周围组织向不张组织不同程度移位。 病例分析 病例1 患者基本情况：男性，57岁，咳嗽、咳痰，伴痰中血丝。 检查方法：CT 图1增强CT纵隔窗轴位像、图2肺窗轴位像示左上肺支气管截断，支气管周围不均匀密度软组织肿块，外周肺组织收缩，强化均匀（白箭头），左肺门及纵隔多发肿大淋巴结。 图3增强纵隔窗MPR图像、图4肺窗MPR图像示左上肺支气管截断，支气管周围不均匀密度软组织肿块，外周肺组织收缩，强化均匀（白箭头），左肺门及纵隔多发肿大淋巴结。 拟诊：左肺上叶中央型肺癌伴阻塞性肺不张。 诊断要点：根据局部肺组织体积缩小，周围组织向不张组织移位即可诊断肺不张，阻塞性肺不张与其它肺不张的鉴别在于：（1）支气管阻塞为主要病因，可找到明确的阻塞病灶。（2）不张肺内常无支气管充气征。（3）增强CT可见占位性病变不同程度的强化，有助于区分中央型肺肿瘤和不张肺组织，还可对中央型肺癌进行精确分期，包括淋巴结转移和纵隔侵犯等。 鉴别诊断：支气管结核合并阻塞性肺不张，支气管结核狭窄范围长，可累及主支气管、肺叶支气管及肺段分支，肺内播散结核灶较多见。肺癌的支气管狭窄范围小或为突然截断，还可见肺门淋巴结转移。 病例2 患者基本情况：男性，51岁，直肠癌术后三年。 检查方法：CT 图1增强CT纵隔窗轴位像、图2肺窗轴位像示左上肺软组织肿块，外周肺组织收缩，强化均匀（白箭头）。 拟诊：右肺上叶转移性肿瘤伴阻塞性肺不张。 诊断要点：两肺多发结节及肿块，结合直肠癌病史易于诊断两肺转移性肿瘤，当转移病灶较大，压迫或侵犯支气管，可以引起周围肺组织不张。 鉴别诊断：结合病史容易与其它疾病鉴别