妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症__培训课件.pptVIP

* 仁爱 博学 严谨 卓越 妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜与产后溶血性尿毒症 河南省人民医院 武海英 * 概念 血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombo－cytopenic purpura，TTP）是罕见的致死性疾病，以微血管病性溶血性血栓和血小板减少为 特征。 1924 年 Moschcowitz 首次提出 TTP TTP 具有起病急、病情重、进展快、漏诊率高和病死率高等特点，病因不清，偶可 发生在妊娠晚期和产后早期。近年来，使用血浆置 换（plasma exchange，PE）和血浆灌注 （plasma infusion，PI）治疗 ，TTP 生存率从不足10%提升到接近 80%。 病因不明 目前认为：TTP是由于血浆中存在超大分子的血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF），正常情况下存在经vWF裂解蛋白酶(Vwf-CP)降解为不同大小的多聚体或者二聚体，酶由ADAMTS13基因编码。遗传性或先天性存在ADAMTS13 基因突变。 部分患者为获得性，由于机体产生抗Vwf-CP抗体，抑制Vwf-CP酶的活性所致 致病因素 感染 肿瘤 药物 免疫病 妊娠合并 TTP 占 TTP 病率的 10%～36% 妊娠与 TTP 的相互影响 与妊娠有关的 TTP 多 生在妊娠期，少数在产褥初期，可能与妊娠期生理性凝血因子增加（ 蛋白原、Ⅷ因子和 vWF 在妊娠晚期可能增加 3 倍）而 纤溶下降有关，也与妊娠12~16 周至 产褥早期ADAMTS13活性呈 渐进性下降， 妊娠中、 晚期生理性 ADAMTS13 活性下降至正常水平的 25%~30%以及 妊娠后血液高凝状态有关，这些生理性改变可触发 妊娠前有遗传性或获得性血小板减少症的妇女出现 TTP， 而且遗传性 TTP 妇女在妊娠期复 发率是 100%。 妊娠合并 TTP 未及时治疗 ，造成胎盘 梗死， 致流产 、胎儿生 受限（FGR）、死胎，但无新生儿先天性 TTP 的报道。 临床表现： 起病急骤，典型病例有发热、乏力、虚弱，少数起病缓慢有肌肉和关节痛等前驱症状。 典型的三联症（发热、血小板减少性紫癜、微血管性溶血性贫血）或者五联症（三联征+中枢神经系统和肾脏受累） 大多数患者于 病后 3 个月内死于出血、血管意外或 脏器功能衰竭，少数表现反复发 作且加重。 以皮肤粘膜为主，表现为瘀点、瘀斑或紫癜、鼻出血、视网膜出血、生殖泌尿道和胃肠出血，严重者颅内出血。 1.血小板减少引起的出血 2.微血管性溶血性贫血 40%的患者出现溶血性贫血，约1/2的患者出现黄疸、间接胆红素升高。20%有肝脾大，少数情况下有雷诺现象。 3.神经系统症状 头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、感觉异常、昏迷等 4.肾脏症状 约85%患者出现肾脏损害，表现为蛋白尿、血尿和管型尿，以及肾功能不全，重者可发生急性肾衰竭。 5.发热 90%以上患者有发热，不同病期均可发热，多为中等程度，原因不明。 6.其它 心肌多灶性出血坏死、心肌有微血栓形成，并发心衰或者猝死；肺功能不全；腹痛、肝脾肿大、皮疹、恶性高血压、皮肤和皮下组织有广泛性坏死、动脉周围炎。TTP 妊娠 妇女 会出 现全身紫癜、 阴道出血、死胎、胎 盘早剥、死产 ，也常合并 HELLP 合征。 实验室检查： 1.血象：溶血性贫血及血小板减少，外周血涂片可见破碎的红细胞及巨大血小板。 2.骨髓象：红细胞系统显著增生，巨核细胞数正常或者增高 3.出凝血检查：出血时间正常，可有凝血酶原时间及部分凝血酶原时间延长，FDP升高 4.溶血指标的检查：Coombs实验阴性，血清胆红素、游离血红蛋白、乳酸脱氢酶升高，结合珠蛋白下降及血红蛋白尿 5.免疫学检测 部分患者为自身免疫性疾病 6.ADAMTS13活性检测 患者血浆酶活性不能测出或者很低时，一般可以确定有遗传性或者获得性TTP。 7.其它检查：脑脊液及脑电图检查、病理学检查、转换生长因子β1增加、心电图、胸片等 诊断及鉴别诊断 鉴别诊断 TTP 常需与因败血症而致的弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP 合征、 溶血性尿毒征（HUS）、系统 性 红斑狼疮（SLE）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等鉴别。 治疗： 主张多学科（ 科、血液科、麻醉科和新生儿科）合作，常需在重症 室（ICU）高级生命支持。 治疗 血浆置换、糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫球蛋白、抗血小板集聚治疗、待血小板升高后的抗凝治疗 妊娠合并TTP一旦确诊，应及早进行血浆置换，如果为遗传性TTP，建议整个孕期及产后定期补充ADAMTS13，获得性的妊娠患者在妊娠期应检查ADAMTS13，以判断预后及是否需要支持治疗。 产科处理： 产科处理需要