剖宫产瘢痕妊娠__培训课件.ppt

无论是药物治疗后或UAE后，是否行刮宫手术 应依------- 子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定 如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱－子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌 如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下 由有经验的医生实施手术 手术治疗 子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术：虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之一。 风险：出血—子宫切除 子宫切除术： 开腹妊娠物清除 疤痕修补时大出血 为合并肌瘤无生育要求行TAH 子宫破裂 栓塞未成功 疗效评价 β-hCG 超声评价 血β-hCG检测是对疗效评价的最为关键的因素 保留生育功能治疗者,需密切随诊血β-HCG 血β-hCG转为正常时间与治疗方法有关 病灶切除或刮宫术者血β-hCG转为正常时间快（15－55天） 药物保守治疗需时间长（56－188天） 并发症以及对生育功能的影响 子宫破裂可发生在妊娠的任何时期 对有前次CS史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况 早期发现CSP，及时终止妊娠 无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能 病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在 B超监视下人流或清宫,否则宜先行MTX、米非司酮 等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,B超监视 下人流、清宫或宫腔镜下病灶切除, 治愈率高,出血少 病灶突向膀 胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病灶切 除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除 病灶侵入深度介于二者之间者,若保 守治疗后包块缩小慢或不明显,β-HCG数值下降 不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除, 反之,则继续保守治疗、观察、清宫或宫 腔镜下病灶切除 清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果 总结 加强CSP发生可能性的认识，诊断剖宫产瘢痕妊娠=终止妊娠 了解高危因素 在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后 缝合方法的改善,对降低CSP的发生率具有重要意义 * 有22例(40.8%)孕早期阴道少量不规则出血及或伴有下腹隐痛 13例（24.1%）在术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血/反复出血 2例发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血经子宫动脉栓塞后，重复超声方确诊。 剖宫产瘢痕妊娠 瘢痕（损伤的修复）　 瘢痕：物理、生物、化学等因素的损害作用于人体皮肤（粘膜）软组织，导致皮肤（粘膜）软组织的严重损伤而不能完全自行正常修复，转由纤维组织替代修复留下的即影响外观又影响功能的局部症状。 （再生、纤维性修复、创伤愈合） 瘢痕形成（剖宫产） 术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。 术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。 术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。 术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。 剖宫产瘢痕的镜下病理 剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 瘢痕处子宫平滑肌组织不完整，失去连续性肌层组织中有微小缝隙存在。 瘢痕处子宫内膜有缺损。 概述 剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠，简称剖宫产瘢痕妊娠（CSP ）cesarean scar pregnancy，为胚胎种植于子宫瘢痕处。 是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病 随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势，发生率：1:1800[1]～1:2216[2]，占所有异位妊娠的 6.1%, 已超过宫颈妊娠的发生率。 病因及发病机制 病因不明 可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。 发病机制： 由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。 由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血 分型与结局 内生型：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产, 但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血. 外生型：妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。 危害大 后果严重 及 时 诊 断 恰 当 治 疗 ★ 症状 ★ 剖宫产史 ★ 血β-HCG水平上升 ★ 超声诊断、MRI 症状和体征 除早期妊娠的一般临