特殊人群的合理用药(提交版)2.pptVIP

应用雌激素可降低甲状旁腺素活性→绝经后骨吸收↓ ，但胆囊疾病和子宫内膜癌的危险↑； 肝脏疾病对首过效应的影响 首过效应：某些药物经胃肠道给药，在尚 未吸收进入血循环之前，在肠粘膜和肝脏 被代谢，而使进入血循环的原形药量减少 的现象。 19 肝血流量减少 肝内在清除率降低 首过效应↓ 肝摄取比下降 生物利用度↑ 肝脏疾病对首过效应的影响 肝硬化患者的生物利用度和AUC的变化 药名 健康者的生物利用度（%） 肝硬化患者的变化（%） 生物利用度 清除率 AUC 拉贝洛尔 33 +91 -44 +190 利多卡因 33 +122 -57 +157 哌替啶 48 +80 -36 +102 茶碱 72 +18 -41 +29 首过效应↓对药物作用的影响 21 基于肝脏疾病时影响药物作用的因素： ? 肝血流量↓ ? 肝药酶活性和含量↓ ? 药物蛋白结合率↓ ? 首过效应↓ 药物毒性变化 某些药物的活性变化 ? 药物的胆汁排泄↓ ? 肾功能↓ 肝脏疾病用药时应注意调整剂量 26 肝脏疾病时药物应用的注意事项 肝功能不全时的用药原则 1.尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。 例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。 2.精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。 不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停止用药。 肝功能不全时的用药原则 3.避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。 使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。 4.评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。 例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。 肝功能不全时的用药原则 5.正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。 某药的正常蛋白结合率99%，某肝硬化患者TDM测得全血浓度为A，则推测的游离药物浓度为1%A。而该患者实际蛋白结合率98%，实际游离药物浓度为2%A，比预计值增加一倍。 6.充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。 避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用ACEI、NSAID,以免诱发急性肾衰竭。 肾脏疾病 原发性肾脏疾病 ? 原发性肾小球疾病：急慢性肾小球肾炎，肾病 综合症等 ? 肾小管疾病：肾性糖尿病 ，肾小管性酸中毒等 ? 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 ? 其他：理化因素引起的肾损害，如肾脏肿瘤， 肾结石等 34 二、肾功能减退时的合理用药 肾脏疾病 继发于系统性疾病的肾损害 ? 循环系统疾病：休克，动脉粥样硬化 ? 自身免疫性疾病和结缔组织疾病： 系统性红斑 狼疮性肾病，类风湿关节炎肾损害 ? 代谢性疾病：糖尿病肾病 ? 血液病：多发性骨髓瘤 白血病等 ? 其他：肝病，肿瘤 35 肾脏疾病的表现 肾小球 滤过功 能障碍 ?肾小球滤过率下降 少尿 水肿 ?肾小球滤过膜通透性 增加 蛋白尿 低蛋白 血症 ?重吸收障碍 ：肾性糖尿 肾小管 功能障 碍 肾内分 泌功能 障碍 蛋白尿，多尿等 ?尿液浓缩和稀释障碍： 肾性尿崩症 ?酸碱平衡紊乱：代谢性 酸中毒 ?肾素分泌增多，内皮素 生成增多等：高血压， 蛋白尿 ?促红细胞生成素减少： 贫血 肾单位↓ 36 肾功能不全者药代动力学特点 药动学 生理性改变 临床意义 吸收 体液中尿素氮增加、胃pH升高；肌肉、组织水肿 影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟 分布 白蛋白丢失、摄入减少；血浆白蛋白下降 活性的游离药物浓度增高 代谢 肾性贫血导致组织供氧减少 代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢 排泄 经肾排泄的药物量减少 从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性 肾功能不全时给药方案的调整 1.根据肾功试验调整 如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。 肾功能不全时给药方案的调整 2.根据血药浓度结果制定个体化给药方案。 对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。 例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。 肾功能不全-抗菌药物的应用 抗菌药物 肾功能减退时的应用 氨苄西林 阿莫西林