特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理.pptVIP

特殊心电图现象的快速识别与处理 承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年 一、宽QRS心动过速处理 ——三步法 宽QRS心动过速处理 第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型） 宽QRS心动过速处理 第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估） 宽QRS心动过速处理 第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征） 图形特点（V1、V2、V6） RBBB型 V1 单或双相波呈R、QR、RS形 V6 R/S＜1、QS、QR、QRS形 LBBB型 V1、V2 R＞30ms或RS＞70ms， S波有切迹 V6是QS或QR Vereckei的aVR四步法判断标准 第一步：QRS波起始为R波 第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms 第三步：QRS波起始部位有顿挫 第四步：Vi/Vt值≤1 宽QRS心动过速处理 如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘酮150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最大量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。 如为室上速伴差传：给予腺苷6－12毫克快速静注，或地尔硫卓等。 不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无上述药物或条件可用利多卡因静注。 二、特发性室速 三、尖端扭转室速 尖端扭转性室速（Tdp） 频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形” “纺锤” “麦浪” Tdp发作 治疗—药物诱导的QT间期延长 停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质 治疗—电复律 除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？ 四、左主干病变心电图特点 1）广泛导联的ST段压低 左主干病变心电图特点 2）aVR导联ST段抬高 左主干病变心电图特点 aVR导联ST段抬高的意义： 左主干病变心电图特点 aVR和V1导联ST段抬高（STaVR↑＞STV1↑）伴广泛导联（≥6个）ST段下移0.5-2.5 mm；V4-V6导联压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义，同时有I、Ⅱ导联（代表左室大部分）ST段压低更有意义，简称“2+6”或“2+8”ST-T改变。 广泛前壁导联和V7-V9导联ST段抬高，提示前降支和回旋支闭塞。 广泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回旋支为心房供血）。 其他心电图表现：STaVR↑伴STaVL↑或STaVR↑伴Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段下移等。 左主干病变心电图特点 4）应重视胸痛缓解时心电图表现 左主干病变心电图特点 5）除了上述的心电图改变外，左主干病变病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现，如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病变，常常合并严重的左心功能不全。 左主干病变的临床策略 临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的4%-6%，新近更新的ACC/AHA相关指南将PCI术治疗左主干病变由Ⅲ类升级为Ⅱb类适应证。 左主干病变的临床策略 目前认为： 五、Brugada波和Brugada综合征 Brugada波分型及临床意义 1、研究发现，Brugada综合征的心电图 存在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型Brugada波，Ⅱ型 和Ⅲ型多见（约58/万），Ⅰ型少 见，仅为12/万。 Brugada波和Brugada综合征 Brugada波分型及临床意义 2、Brugada波的3个特性： ① 多变性，即各型之间可以互相转换； ② 间歇性，即同一个体的Brugada波可能此时出 现，彼时消失； ③ 隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件 下才显现，或从不典型变为典型。 3、特征性的ST段下斜型抬高及T波倒置可确认Ⅰ型 Brugada波，而其他两型与之明显不同。只有Ⅰ 型Brugada波才具有诊断Brugada综合征的意 义，而Ⅱ型、Ⅲ型Brugada波不具诊断价值。 鉴别诊断 由于各型Brugada波可以相互转化，部分患者的Ⅰ型Brugada波也可能不典型，因此对有不典型Ⅰ型Brugada波或仅有Ⅱ型或Ⅲ型Brug